Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный

Человеческий организм — чрезвычайно сложная конструкция, в ней имеется множество разнообразных взаимосвязанных между собой биологических систем, каждая из которых отвечает за жизненно важный элемент этой самой конструкции.

Для примера рассмотрим систему гемостаза. Ее предназначение — в сохранении крови в состоянии жидкости. Но если в результате травмы стенок сосуда возникнет кровотечение — система гемостаза немедленно отреагирует и направит свою работу на остановку кровотечения.

После успешного ее завершения система гемостаза создаст условия для растворения тромбов — они уже выполнили свою работу и более не должны находиться в кровеносной системе.

Содержание

Что такое первичный гемостаз

Клетки крови, которые отвечают за функцию свертывания:

  • тромбоциты,
  • плазменные факторы свертывания и их ингибиторы.

За процесс гемостаза отвечают такие структурные компоненты:

  • Стенки кровеносных сосудов
  • Кровяные клетки
  • Плазменно-ферментные системы

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный

Гемостаз представляет собой нераздельно совмещенные системы. Его работа осуществляется  под воздействием нейрогуморального регулирования. В этой системе безупречно работают механизмы отрицательной и положительной связи, именно это дает возможность быстрого создания сгустка, и после —  моментального его растворения.

Неразрывно совмещены между собой работа внутренней оболочки кровеносных сосудов и тромбоцитов, они вместе создают механизм который зовется — первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

Первичный тромбоцитарный гемостаз являет собою ряд реакций, главная функция которых заключается в том чтобы уменьшить или прекратить кровопотерю. Первичный гемостаз отвечает за остановку крови сразу после ушиба капилляров, в течение первых двух-трёх минут.

Этапы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз подразделяют на следующие этапы. Первой реакцией сосуда на повреждение является спазм, продолжительность которого не превышает 1 минуту, а сужение просвета сосуда может достигать трети его изначального диаметра.

На сегодня медицина не имеет однозначного мнения по поводу механизма спазма сосуда. Предполагается, что он — результат нейрогенного воздействия, сопровождающегося выделением серотонина и тромбоксана из тромбоцитов, которые были активированы.

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный

Процесс адгезии реализуется в результате приобретения стенкой сосуда положительного заряда. Поскольку заряд тромбоцитов отрицателен, то они скапливаются вблизи точки ранения. Их форма изменяется, они приобретают удлиненную форму и контактируют с соединительными тканями стенок сосудов.

Далее происходит агрегация тромбоцитов.

Она разделена на несколько фаз:

  • Обратная — заключающаяся в образовании неплотного тромбоцитарного сгустка, на этот процесс оказывают влияние физиологически активные вещества. Плазма свободно проникает сквозь образовавшийся сгусток.
  • На фазе необратимой агрегации происходит образование плотного гомогенного тромбоцитарного сгустка более крупных размеров. Наступление этой фазы связано с освобождением содержимого тромбоцитарных гранул. Отличительная характеристика сгустка — неспособность пропускать плазму.

Далее происходит уплотнение тромба, образованного тромбоцитами.

Нарушения в течении упомянутых стадий может закончиться возникновением кровотечения.

Нарушение баланса в выработке тромбоцитов грозит развитием заболеваний и патологических состояний, в частности — если тромбоцитов слишком мало, то о качественной адгезии говорить не приходится, ведь компоненты для склеивания отсутствуют.

Адгезия формирует тромб, который, даже при довольно сильном потоке крови, не даст погибнуть человеку. Но когда количество тромбоцитов слишком большое они могут увеличиваться в размере, отрываться и перемещаться по кровеносным сосудам, это очень нежелательное и опасное явление.

К сожалению, бывают патологии, при которых факт тромбообразования совсем нежелателен — он может нарушить процесс питания жизненно важных органов (при инсульте, инфаркте миокарда). Агрегация испытывает патологические изменения, медикам приходится разрабатывать схему применения различных лекарственных средств.

Выделение биологически активных веществ, происходит при освобождении тромбоцитов:

  • АДФ
  • Серотонин
  • Адреналин
  • Простагландины
  • Тромбоксаны А2

Эти вещества стимулируют агрегацию остальных тромбоцитов, которые мгновенно выходят из кровотока, а потом фиксируются на агрегированных тромбоцитах, в следствии формируется тромбоцитный агрегат.

Вторичный (коагуляционный) гемостаз

Связь между первичным и вторичным гемостазом просматривается достаточно четко.

Коагуляционный гемостаз длится пару минут, по сути является реакцией, происходящей между плазменными белками, в результате которой происходит формирование фибриновых нитей.

Этот процесс приводит к прекращению кровотечения из поврежденного сосуда и предотвращает возобновление кровотечения по истечению некоторого времени.

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный

Далее происходит сжатие кровяного сгустка, образованного в результате вторичного гемостаза, т.е. происходит ретракция. Завершается процесс образованием гемостатической пробки, которая в результате сокращения кровяного сгустка приобретает большую плотность. Наступает полная остановка кровотечения.

Ряд реакций которые происходят при свертывании ведут к окончанию создания тромбина и его количества вполне достаточно для того чтобы часть фибриногена преобразовалась в фибрин.

Вторичный гемостаз может активироваться двумя механизмами.

Внешний

Происходит когда в кровь попадает тканевый тромбопластин. Началом этого процесса является контакт коллагена с фактором свертывания на месте травмированного сосуда.

Внутренний

Когда из внешней среды не попадает тромбоплатин, этот процесс запускают тканевые факторы.

Когда начинает действовать внешний механизм, то фактор ІІІ начинает взаимодействовать с фактором VII и тут же начинает активироваться фактор Х. Уже активированный фактор Х совместно с фактором V (это фосфолипидный фактор) вырабатывают протромбин.

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный

А при действии внутреннего механизма начинают работать факторы ХІІ, ХІ, ІХ, VIII, вместе с факторами X, V которые принимают участие и у внешнем механизме. Данный механизм начинает действовать, когда изменяется состояние сосудистой стеки.

В момент прикосновения крови до поврежденной части сосуда начинает активизироваться фактор ХІІ, который в свою очередь начинает переводить в активное состояние фактор ХІ. В активном состоянии он воздействует на фактор ІХ и такая сцепная активация всех факторов способствует образованию тромбокиназы.

Внутренний и внешний механизмы неразрывно связанны между собою. Такую связь обеспечивают калликреины кинины, они являют собою белковые вещества.

Тромбин образовывается на второй фазе, путем расщепления молекул протромбиназа на части, одна из этих частей с помощью фактора Ха превращается в тромбин.

Третья фаза заключается в том, что образовывается фибрин который есть основою сгустка. Фактор ХІІІа приводит к стабилизации молекул фибрина и участвует в образовании глютамин-лизиновых связей между молекулами фибрина.

На четвертой фазе (посткоагуляционной) происходят процессы уплотнения, сжатия и растворения сгустка.

Как только фибриновый тромб образовался сразу же начинается такой процесс как фибринолиз – во время которого растворяется тромб и сгустки крови.

Свертывание крови работает очень слаженно, даже небольшая частица факторов свертывания мгновенно образует активную форму. Именно это не позволяет тромбу распространиться за область поврежденной части сосуда.

Для организма очень важна слаженная работа этого процесса потому что способность свертывания 1 миллилитра крови может привести к свертыванию за 15 секунд всего фибриногена, который есть в организме.

Исследование гемостаза

Когда проводят оценку свертываемости крови, в обязательном порядке собирают анамнез, больному могут задать ряд вопросов таких как:

  1. Были ли у пациента случаи переливания крови?
  2. Сталкивался ли пациент с необъяснимо сильными кровотечениями при хирургических вмешательствах?
  3. Возможно были у больного кровотечения при небольших операциях?
  4. Били ли неожиданные кровоизлияния?
  5. Страдал ли кто-то из родственников такой проблемой?

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный

Перед тем как собрать анамнез медики исследуют пациента на наличие различных заболеваний, которые могли повлиять на процесс гемостаза.

Исследование гемостаза в лаборатории заключается в изучении количества тромбоцитов. Тромбоцитопения — это понижение уровня тромбоцитов.

Причинами ее возникновения могут бить:

  • Инфекции
  • Миелодисплазия
  • Радиация
  • Дефицит В12
  • Миелопролиферативное заболевание

Спонтанно могут возникнуть если кровь содержит много тромбоцитов. Они могут возникнуть и когда функция тромбоцитов работает не правильно, изъяны тромбоцитов оценивают при исследовании агрегации.

К веществам которые подавляют функцию тромбоцитов относят:

  • Гепарин
  • Аспирин
  • Алкоголь
  • НПВС
  • Употребление в больших количествах пенициллина

В большинстве случаев ухудшению функций тромбоцитов способствуют совмещение употребления аспирина и алкоголя одновременно. После употребления всех выше перечисленных веществ должно пройти как минимум двадцать четыре часа чтобы функция тромбоцитов возобновилась.

Возобновление тромбоцитов происходит ежедневно, в пределах от двадцати до тридцати процентов, он если говорить про воздействие аспирина то следует помнить, что аспирин ухудшает функции тромбоцитов навсегда.

В ходе исследования системы гемостаза особое внимание уделяют процессу образования тромбов. Повышение уровня тромбоцитов исследуют смотря на разные отрасли в медицине. Эмбология тромбов может стать причиной большого количества мозговых импульсов, инфаркт миокарда может случиться в случаи тромбозов коронарных сосудов.

Также может возникнуть угроза ампутации нижней конечности при закупорке основных артерий конечностей. Некроз кишечника случается в случае когда у больного появляется венозный и артериальный тромбоз в артериальных сосудах.

  • Более наглядно о первичном гемостазе — на видео:
  • Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный
  • Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный
  • Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный
  • Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный

Источник: http://VekZhivu.com/article/2755-pervichnyi-gemostaz-etapy-sosudisto-trombotsitarnogo-gemostaza

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Защитная функция крови заключается в ее способности к свертыванию. Благодаря этому процессу, происходит локальная остановка кровотечения с целью сохранения полноценного функционирования кровеносной системы.

Так сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивает полную остановку кровотечения из сосудов мелкого диаметра, которые имеют низкое артериальное давление.

Однако при повреждении артерий и вен данного механизма недостаточно для остановки кровотечения, так как он является первичным гемостазом, выступающим основной для формирования всех фаз гемостаза. Какие же механизмы включаются для ликвидации кровотечения, и как осуществляется их регуляция?

Роль первичного гемостаза в процессе свертывания крови

Стенки кровеносных сосудов не только поддерживают постоянство гемостаза, но и обеспечивают жидкое состояние крови.

Одним из важных условий сохранения крови в жидком состоянии является возможность эндотелия не пропускать тромбоциты.

При нарушении целостности кровеносных сосудов происходит активация тромбоцитов, они увеличиваются в размерах и приобретают дополнительные отростки, чтобы закрыть место повреждения.

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный В структуре тромбоцита содержится большое количество веществ, участвующих в остановке кровотечения

Первичный гемостаз состоит из двух основных компонентов:

  • Сосудистый. Повреждение сосудов вызывает их спазм, что служит быстрой первичной реакцией системы кровообращения. Сужение просвета сосудов возникает как ответная реакция на боль при повреждении, которую обеспечивают гормоны надпочечников. Однако за счет спазма невозможно ликвидировать кровотечение, которое продолжается 2–3 минуты.
  • Тромбоцитарный. Динамические превращения тромбоцитов происходят в несколько этапов, в результате чего происходит их разрушение с дальнейшим включением факторов свертываемости крови.
Читайте также:  Кровоизлияние в глаз: причины и лечение, что делать, субконъюнктивальное, гемофтальм

Благодаря двум компонентам первичного гемостаза, на месте повреждения формируется рыхлая тромбоцитарная пробка, препятствующая появлению кровотечения.

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный При сближении большого количества тромбоцитов формируется белый тромб, стягивающий раневую поверхность поврежденного сосуда

При возникновении кровотечения в области микроциркуляции первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз способен в полной мере остановить кровопотерю. Однако сформировавшаяся тромбоцитарная пробка без последующего образования фибрина в сосудах большего диаметра способна лишь временно остановить кровотечение, но не исключено его последующее возобновление.

Функции тромбоцитов в тромбоцитарно-сосудистом гемостазе

Тромбоциты являются важным звеном, обеспечивающим весь процесс ликвидации кровотечения. Для полноценного функционирования первичного звена гемостаза в кровотоке должны присутствовать структурно целостные клетки.

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный Процесс налипания тромбоцитов в очаге повреждения

Роль кровяных клеток в гемостазе определяется их действием в кровотоке:

Рекомендуем вам почитать:Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарныйАгрегация тромбоцитов и ее норма

  • Ангиотрофическое. Обеспечивают нормальную функциональную способность и проницаемость стенок кровеносных сосудов.
  • Репарационное. В местах повреждения микрососудов активируется ростовой фактор, стимулирующий образование коллагеновых волокон.
  • Ангиоспастическое. Поддерживают спазм микрососудов путем выработки активных веществ.
  • Коагуломодулирующие. Регулирование процессов свертывания крови.
  • Ретрактильное. Уплотнение образовавшегося тромба.
  • Адгезивно-агрегационное. Прилипание клеток к поверхности поврежденных сосудов.

Замедление или остановка кровотечения происходит в результате формирование тромба небольшого диаметра, однако он не может вернуться в кровоток, вызвав полную закупорку сосуда.

Механизм первичного гемостаза

Механизм первичного гемостаза заключается в образовании тромбоцитного сгустка на месте поврежденного сосуда. Данный процесс необходим для остановки кровотечения и для дальнейшего заживления поврежденных участков.

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный Фазы первичного гемостаза

В механизме выделяют следующие этапы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

  1. Повреждение внутренней оболочки сосуда и его спазм (процесс обусловлен рефлекторным спазмом сосуда вследствие сократительных движений клеток кровеносных сосудов).
  2. Склеивание тромбоцитов в участке повреждения (под силой действия электростатического притяжения происходит адгезия тромбоцитов с участием специфического белка).
  3. Активирование тромбоцитов и повторный спазм сосудов (активирование вызывает тромбин в процессе метаболических реакций мембран кровяных клеток, из которых высвобождаются вазоактивные компоненты, провоцирующие повторный спазм).
  4. Агрегация тромбоцитов (происходит слипание тромбоцитов и коллагена, этот процесс стимулируют вещества, вырабатываемые поврежденным кровеносным сосудом и гормонами, усиливающими его спазм).
  5. Формирование гемостатической пробки (вследствие слипания кровяных клеток образуется временная гемостатическая пробка, перекрывающая дефект сосуда, после чего включается вторичный гемостаз с образованием тромба).

В механизме сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза кровяные тела выступают в роли поверхности, на которой формируется тромб.

Нарушение функционирования первичного гемостаза

В большинстве случаев патология, связанная с нарушением в работе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, вызвана изменениями в синтезе одного из рецепторов, расположенного на поверхности тромбоцитарной мембраны.

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный Врожденные формы пониженной свертываемости крови развиваются вследствие нарушенного процесса адгезии тромбоцитов

Наиболее распространенные заболевания, связанные с нарушением данной системы:

  • Синдром Бернара-Сулье. Наследственная геморрагическая дистрофия тромбоцитов, когда на мембране отсутствуют рецепторы, необходимые для присоединения фактора Виллебранда.
  • Тромбастения Гланцмана-Негли. На поверхности тромбоцитов отсутствует специальный белок, что приводит к невозможности клеток контактировать между собой, вследствие чего они не стягивают место дефекта.

Синдром Ослера

Врожденное генетическое заболевание сопровождается разрушением сосудистой стенки в результате сниженного количества коллагена в организм, что приводит к уменьшению адгезии тромбоцитов. Болезнь проявляется образованием на коже и слизистых оболочках ангиоэктазий после перенесенной механической травмы.

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный Заболевание Ослера сопровождается кровоизлияниями, по характеру схожими с гематомой

Макроцитарная тромбоцитодистрофия

Наследственная патология, которая заключается в отсутствии рецептов к гликопротеину плазмы крови, из-за чего поверхности кровяных клеток не взаимодействуют между собой. В клинической картине наблюдаются кровотечения из пищеварительного тракта, кровоточивость, образование гематом при незначительных механических повреждениях.

Заболевание Гланцмана

Генетическое нарушение развивается на фоне функционального расстройства тромбоцита. Причиной патологии является отсутствие рецепторов на мембране к фибриногену.

Характеристика клинической картины:

  • Повышенная проницаемость сосудистой стенки, из-за чего наблюдаются частые кровотечения.
  • Значительно удлиняется время кровотечения.
  • Появление петехий в местах повреждений.

У новорожденных нарушение первичного звена гемостаза развивается на фоне несовместимости матери и ребенка по тромбоцитарному антигену или рождение детей от женщины, страдающей системными заболеваниями, и после проведенной спленэктомии.

Методы оценки функции тромбоцитов

Оценка первичного гемостаза заключается в определении следующих диагностических методов:

  • Манжетная проба. Позволяет выявить степень ломкости сосудов. Путем дозированного повышения венозного давления на поверхности предплечья образуются петехии в количестве не более 10.
  • Метод Айви. Позволяет оценить время свертываемости крови. Кожу верхней трети предплечья прокалывают, в норме кровь сворачивается в течение 5–8 минут.
  • Проба Дьюка. Определение скорости свертывания крови при помощи прокола мочки уха, в норме – 2–4 минуты.
  • Агрегация тромбоцитов. Оценка начальной стадии формирования тромба.
  • Фотоэлектроколориметрия с применением агрегометра. Определяет уровень фактора Виллебранда в плазме.
  • Степень ретракции кровяного сгустка.

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный Методы исследования свойств и структуры тромбоцитов позволяют уточнить характер патологии

Сниженное количество тромбоцитов в крови приводит к неполноценному функционированию эндотелия, вследствие чего повышается ломкость капилляров. Параллельно происходит нарушение адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, что способствует усилению и удлинению времени кровотечения при повреждении сосудов.

Повышенный уровень тромбоцитов и увеличение их вязкости приводит к развитию тромбоза, инфаркта миокарда, ишемии и облитерирующим болезням сосудов конечностей.

Первичное звено гемостаза является важным этапом в остановке кровотечения. Так, при травмах микрососудов компенсаторный механизм включается в первые секунды и продолжается до полной остановки кровопотери. Однако нарушение функций тромбоцитов приводит к дисбалансу в организме, что выявляется различными патологическими состояниями.

Источник: https://icvtormet.ru/krov/sosudisto-trombocitarnyy-gemostaz

Система и виды гемостаза — анализы на нарушения и мутации генов, показатели нормы

Содержание

Рассказать ВКонтакте Поделиться в Одноклассниках Поделиться в Facebook

Жизнеспособность организма зависит от множества процессов, протекающих в нем. Одну из биологических систем, которая сохраняет жидкое состояние крови, называют гемостаз.

Данный процесс отвечает за полноценное обеспечение всех органов питанием и кислородом.

Гемостаз – что это такое, какие возможны мутации данной системы, как проводится анализ и его расшифровка? Ответы на эти вопросы можно узнать у гемостазиолога.

Система гемостаза

Hemostasis – это сложный физиологический процесс, благодаря которому останавливается кровь после травм и поддерживается ее объем в организме. Невозможно понять, что такое гемостаз, не изучив его основные признаки:

  1. Обеспечивает свертывание крови при повреждении сосудов.
  2. Отвечает за растворение тромбов и сгустков крови.
  3. Поддерживает жидкое состояние крови.

Виды гемостаза

Выделяют три вида гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный, коагуляционный, фибринолиз. В зависимости от силы кровотечения, в процессе образования тромба лидирует тот или иной механизм. Разновидности гемостаза включаются в работу одновременно, находятся в состоянии постоянного взаимодействия, дополняют друг друга от начала образования тромба до его полного растворения.

Сосудисто-тромбоцитарный

Тромбоцитарный гемостаз направлен на остановку кровотечения из небольших сосудов. Первичная реакция состоит из фаз:

  1. Рефлекторный спазм сосудов.
  2. Присоединение тромбоцитов к поврежденному месту.
  3. Обратное скопление тромбоцитов.
  4. Необратимая агрегация тромбоцитов.
  5. Ретракция тромбоцитарного тромба – формирование уплотнения, которое позволяет остановить кровь в сосудах с низким артериальным давлением.

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный

Коагуляционный

Этот механизм обеспечивает остановку крови в тех сосудах, для которых первичный гемостаз недостаточен.

В процессе коагуляционного механизма свертывания тромбоцитарный тромб превращается в окончательную гемостатическую пробку, которая закрывает дефект сосуда.

Вторичный гемостаз обеспечивает полную остановку крови в артериях, венах и артериолах, тромбообразование протекает в течение нескольких минут.

Фибринолиз

Механизм отвечает за расщепление нитей фибрина на растворимые комплексы, восстанавливает проходимость сосудов, поддерживает нормальную густоту крови. Система фибринолиза состоит из плазмина, активаторов плазминогена, ингибиторов.

Фибринолиз может быть ферментативным и неферментативным, проходить по внешнему и внутреннему путям активации.

Процесс задействует способность лейкоцитов уничтожать и переваривать патогенные организмы, ликвидировать тромбоз и удалять его остатки.

Нарушения гемостаза

Проблемы со свертываемостью могут возникать из-за попадания в организм вирусов, препаратов, стимулирующих иммунные реакции, недостатка цианокобаламина и фолиевой кислоты, генетических факторов и гормональных нарушений. Риск, что произойдет сбой работы гемостаза, повышается после инсультов и инфарктов, прохождения химиотерапии онкологическими больными, при использовании оральных методов контрацепции.

К общим симптомам нарушения гемостаза относят возникновение синяков и небольших пятен на коже, длительную кровоточивость при порезах, выделение аномального количества жидкой ткани после хирургических вмешательств.

Нарушения гемостаза вызывают геморрагический диатез, гиперкоагуляционно-тромботическое состояние, коагулопатию, тромбофилию.

Зависимости от результатов диагностики, для лечения заболевания применяют гормональную терапию, патогенетический и симптоматический принцип лечения.

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный

Исследование системы гемостаза

Коагулограмма или исследование системы остановки крови представляет собой комплексный и сложный анализ. Перед тестом в течение 8-12 часов человеку разрешается только пить воду.

Врач производит забор крови на гемостазиограмму в пробирки с содержанием цитрата натрия. Данный элемент предотвращает свертывание жидкой соединительной ткани.

Анализ проводят в следующих случаях: беременность, обследование перед операцией, патологии свертывания и другие заболевания.

Анализ на гемостаз

Коагулограмма помогает проводить следующие исследования:

  1. АЧТВ – тест на внутренний путь свертывания.
  2. Протромбиновый тест – исследование внешнего механизма гемокоагуляции.
  3. Тест на тромбиновое время – скорость превращения фибриногена в фибрин.
  4. Фибриноген – тест на определение количества белка, из которого формируется фибрин.
  5. Тест на антитромбин III – контроль основного фермента, который угнетает процесс образования тромба.
  6. Оценка уровня тромбинемии – тест на активацию внутрисосудистой системы свертывания крови.
  7. Исследование фибринолитической активности — это тест показывает скорость растворения структурной основы тромба.

Расшифровка

Буквой D обозначен показатель, указывающий, повышена ли свертываемость крови, данный параметр должен быть менее 248 нг/мл. Показатель АЧТВ определяет скорость сворачивания крови, его норма – 24-35 сек.

Читайте также:  Мочевина в крови понижена: причины, что это значит, как лечить

Пониженное число результата анализа указывает на возникновение тромбо-геморрагического состояния, которое может стать причиной ДВС-синдрома или ТЭЛА. Повышение нормы говорит о том, что кровь плохо сворачивается.

Протромбин указывает на качество свертываемости крови, его норма находится в пределе 78-142%. Показатель ТВ – протромбиновое время, отметка последнего сворачивания крови. Его норма – 11-18 секунд. Показатель антитромбина III определяет уровень белка в крови, который мешает процессу свертываемости. Идеальное значение – 71-115%. Анализ должен показывать отсутствие волчаночного антикоагулянта.

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный

Гемостаз при беременности

Во время беременности возникает гиперкоагуляционный синдром – свертывание крови происходит быстрее нормы, организм стремится защитить себя от кровопотерь. Для беременных женщин были определены специальные показатели гемостаза, превышение которых чревато плохими последствиями для будущей мамы и ее ребенка. Во время беременности кровь на гемостаз нужно сдавать три раза.

Слишком густая кровь может стать причиной нарушения плацентарного кровотока, вследствие чего малыш не будет получать достаточное количество питательных веществ.

Возможно возникновение аномалий в развитии плода вплоть до замирания беременности. Особое значение придают данному исследованию если наблюдается варикоз, гипертонус матки, гестоз и другие осложнения беременности.

Отклонения в работе гемостаза могут стать причиной последующего бесплодия.

Видео

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный Исследование гемостаза при планировании беременности

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Источник: https://sovets.net/12535-gemostaz-chto-eto.html

Система гемостаза

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарныйСистема гемостаза это процесс, который с одной стороны  поддерживает кровь в жидком состоянии, а с другой стороны предупреждает ее проникновение сквозь стенки сосудов.В систему гемостаза входят:1.Сосудисто-тромбоцитарный (первичный гемостаз);2.Коагуляционный (вторичный гемостаз);3.Фибринолиз.

Интересно почитать charset=»UTF-8″ src=»http://z1440.takru.com/in.php?id=1446389″>

Каждая система выполняет свою функцию, и любые изменения в одном звене приводят к изменению в другом (как при покачивании весов).

1.     Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

Этот механизм предназначен для сужения сосудов и механической закупорки агрегантами тромбоцитов в месте, где произошло повреждение сосудистой стенки.

Первый элемент системы – сосуды.

Эндотелий сосудов имеет электроотрицательный заряд, что приводит к электростатическому отталкиванию (предупреждает  прилипания к стенке тромбоцитов, форменных элементов).

Также в стенке эндотелия идет постоянная утилизация арахидоновой кислоты, в результате чего образуется фермент простоциклин. Ему принадлежит ведущая роль в предупреждении адгезии тромбоцитов.

В сосудах также есть субэндотелиальный шар, где находятся волокна коллагена и проколлагена. Если происходит повреждение сосуда и эти волокна обнажаются, то запускается механизм адгезии тромбоцитов (один из важнейших фактор адгезии тромбоцитов).

Второй элемент системы – тромбоцит.Тромбоцит это безъядерный осколок мегакариоцитов (клеток косного мозга). Бывает в двух состояниях – не активированном и активированном.

Он имеет псевдоподии, которые в активном состоянии выбрасываются и цепляются за другие ножки тромбоцитов, волокна коллагена и проколлагена. 

В тромбоците происходит образование из арахидоновой кислоты вещества тромбоксан А2 (ТхА2). Это вещество активирует тромбоциты и приводит  их к адгезии.

  • После активации тромбоцитов и их адгезии образуется тромбоцитарная заплата, и начинается процесс коагуляции.
  • Резюмируя выше сказанное: .
  • а) Предупреждают адгезию (склеивание) тромбоцитов:
  • Электроотрицательный заряд эндотелия сосудов;
  • Простациклин.

б) Усиливают адгезию (склеивание) тромбоцитов:

  • Обнажение сосудистых коллагеновых волокон;
  • Тромбоксан А2.

Эти знания объясняют механизм действия  некоторых медикаментов. Например, всем известный аспирин в обычных терапевтических дозах 0,5 г одновременно угнетает тромбоксан А2 и простациклин (тем самым не влияя на адгезию тромбоцитов).

А в пониженных дозах от 50 до 150 мг (таб.100мг) угнетает синтез только тромбоксана А2, что приводит к уменьшению адгезии.

Это обстоятельство используют в кардиологии для улучшения реологии крови и предупреждении коронарной недостаточности.

Также, широко использованный препарат — дицинон (этамзилат) действует на сосудисто-тромбоцитарную систему (активизирует адгезию тромбоцитов).

При пониженном количестве тромбоцитов переливают два препарата: тромбомасса и тромбоконцентрат. При этом нужно знать, что в тромбомассе количество тромбоцитов от одного человека, а в тромбоконцентрате количество тромбоцитов намного больше (от нескольких доноров).

2. Коагуляция (процесс свертывания крови).

Свертывание крови представляет собой ферментативный процесс.Суть этого процесса заключается в превращении растворимого в плазме фибриногена в нерастворимые нити фибрина (с помощью фермента — тромбина). От фибриногена отщепляются молекулы фибрина, потом кусочки соединяются в димеры, полимеры фибрина и так далее.

Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный

При ДВС синдроме нарушаются связи этих кусочков. Кусочки соединяются с молекулой фибриногена и образуются патологические формы фибриногена – фибриноген В (+),(++).Но следует отметить, что этаноловый и ортофеновый тест, при ДВС синдроме более специфичны, чем фибриноген В.

Предшествует главному этапу коагуляции — образование тромбина из протромбина.Белок протромбина синтезируется  в печени из альбумина и витамина К.

  1. При введении витамина К (викасола) действие его наступает через 12-24 часа (нужно время, что бы он включился в обмен и образовался протромбин).
  2. Увидеть действие перехода фибриногена в фибрин можно, когда на место кровотечения посыпать тромбин (его можно взять в лаборатории) и кровотечение прекращается.

Сам процесс коагуляции начинается с активации протромбина.Эта активация имеет каскадный характер и может протекать по двум путям: внутренний путь и внешний путь. Ети пути дополняют друг друга.

Внутренний путь активации (внутрисосудистый путь).

Запускается этот путь внутри сосудов после контакта XII фактора с различными  веществами плазмы — ферментами, катехоламинами (адреналин), протеазами и др. Происходит активация XII фактора и начинается цепная реакция.

XII фактор активирует XI фактор, тот в свою очередь активирует IX фактор (обязательно в присутствие ионов кальция), IX фактор образует комплекс с тромбоцитарными фосфолипидами, ионами кальция и параферментом — VIII фактором.

В составе этого комплекса активный IX фактор обладает протеолитическим эффектом и переводит X фактор в активное состояние.

  • Следующие стадии коагуляции, начиная с активации протромбина (II фактора), протекают одинаково для обоих механизмов свертывания крови.
  • Характеризует внутренний путь активации проба  Ли-Уайт (норма 5-7 мин).
  • Внешний путь активации (внесосудистый путь).

Возникает при повреждении тканей, когда в сосудистое  русло поступает тканевой тромбопластин (тканевая тромбокиназа).Тканевой тромбопластин  действует на VII фактор и в присутствии кальция активирует X фактор. В последующем процесс идет по тому же пути, что и внутренний путь.

Кроме тромбокиназы запустить этот путь могут продукты деградации микробных тел, экзотоксины. Внешний путь может начатся без участия сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Характеризует внешний путь активации — протромбиновый индекс (норма 70-110%, больше 110% — гиперкоагуляция, меньше 70%- гипокрагуляция).

  1. Факторы свертывания крови.
  2. Гемостаз: что это такое, коагуляционный, фибринолиз, сосудисто тромбоцитарный
  3. Кроме коагуляции существует механизм антикоагуляции.

К естественным антикоагулянтам относятся — антитромбин III  и 2-макроглобулин. Они синтезируются в тканях и поступают в кровь.Гепарин также образуется в организме мучными кислотами и базофилами.

Антитромбин  III, АТ-III (белок мукополисахарида гепарина) является самым сильным антикоагулянтом. Он активируется гепарином (после их связывания).И если  количество Антитромбина III снижено или он отсутствует, тогда гепарин  не действует. Поэтому при использовании гепарина нужно пополнять антитромбин  III (он находится в свежезамороженной плазме).

Антитромбин III и гепарин активно противодействуют коагуляции и занимают 80 % всей  антикоагулянтной активности.

Различают группы антикоагулянтов:

  • Первичные антикоагулянты — постоянно оказывают антикоагуляционное действие в крови.  К ним относятся : антитромбопластины, антитромбин III, гепарин.
  • Вторичные антикоагулянты — вторично оказывают антикоагулянтное действие.Они образовываются в процессе фибринолиза или свертывания крови (антитромбин I, антитромбин IV, продукты деградации фибриногена – ПДФ).

Антикоагулянты бывают:

  • Прямые (антитромбин III, гепарин и др) — оказывают непосредственное влияние на факторы свертывания;
  • Непрямые (фенилин, синкумар) — они тормозят синтез протромбина в печени.

Существует класс низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин).Эти препараты в основном применяются для предупреждения тромбоэмболических осложнений. Их можно использовать без контроля свертываемости крови.

3.Фибринолиз.

Фибринолиз необходим для растворения сгустков крови и тромбов.

При превращении плазминогена в плазмин происходит лизис фибрина.Плазминогена в крови есть столько, что он может лизировать 2/3 всего фибрина, который способен образоваться.

Активирует плазминоген внутренний и внешний путь активации.

Внутренний путь это та же самая ферментная система, что активирует коагуляцию  по внутреннему пути. Когда запускается механизм образования фибрина, также активируется фибринолиз, то есть лизис начинается одновременно с тромбобразованием.  Активация фибринолиза продолжается десятки секунд (20-40 сек).

Внешний путь фибринолиза – другая система.Активирует внешний путь – белковый активатор тканевого типа (ТПА). Он находится в сосудистом эндотелии. Его интенсивный выброс возникает при всех видах закупорки сосудов, а также при физической нагрузке, выбросе адреналина и норадреналина.

Есть две группы препаратов, которые усиливают фибринолиз:

  1. Чистый плазмин – фибринолизин;
  2. Средства, которые активируют переход плазминогена в плазмин – стрептокиназа, урокиназа.

И две группы препаратов, которые  предотвращают фибринолиз:

  1. Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс);
  2. Аминокапроновая кислота.

В заключение хочется отметить, что система гемостаза является сложной системой, в которой порой трудно разобраться. По этой причине много врачей не любят изучать этот процесс, а со временем забывают  простые истины. Конечно, практическим врачам можно обойтись без этого, но общее представление нужно всё-таки иметь и периодически возобновлять эти знания.

Михаил Любко

Источник: http://mykhas.ru/sistema-gemostaza/

Гемостаз крови

Кровь выполняет несколько жизненно важных функций, в том числе — транспортную. Благодаря разветвленной системе кровообращения каждая клетка постоянно получает кислород, необходимые ей питательные вещества и отдает продукты обмена.

Стоит лишить клетки головного мозга притока обогащенной кислородом крови на 30 секунд, и сознание может нарушиться.

Чтобы все ткани и органы работали слаженно, кровь, насыщенная кислородом, должна постоянно, неуклонно двигаться по артериям на периферию и по венам — обратно, к сердцу.

Читайте также:  Норма эстрадиола у женщин: по возрасту, таблица, когда сдавать, что показывает

Любые преграды на ее пути, например, атеросклеротические бляшки, тромбы или повреждения сосудов сопряжены с риском для здоровья или жизни. Предотвратить их образование, обеспечить беспрепятственное проникновение крови к каждой клетке помогает мудрая и сложная система — гемостаз.

Гемостаз с древнегреческого языка можно перевести как «остановка крови».

Кровь циркулирует в замкнутой системе под давлением. Система гемостаза поддерживает ее жидкое состояние, останавливает кровотечение, если сосуд поврежден, таким образом сохраняя баланс между свертывающей и противосвертывающей активностью.

Как работает гемостаз?

Гемостаз «включается в работу» автоматически, как только нарушается целостность кровеносного сосуда. При этом объем кровопотери значения не имеет — даже самая маленькая царапина «запускает» полную программу свертывания крови.

Свертывание протекает последовательно в три стадии1.

  1. Спазм сосуда

    Повреждение сосудов, независимо от их размеров, — чрезвычайное происшествие, на которое первыми реагируют рецепторы боли, запускающие развитие рефлекторного сужения сосудов. Благодаря уменьшению их просвета снижается скорость кровотока и, соответственно, уменьшается кровопотеря.

  2. Тромбоцитарный гемостаз

    В работу по остановке кровотечения включается сама сосудистая стенка, которая в норме ведет себя по отношению к крови, которая перемещается по сосудам, абсолютно нейтрально, играя роль «проводника».

    Но как только сосуд оказывается поврежденным, он моментально становится активным участником событий. Одна из главных ролей в таком сценарии «спасения» достается коллагену, который содержится внутри сосудистой стенки.

    Даже при небольшой зоне повреждения волокна коллагена «обнажаются», к ним дружно направляются клетки крови — тромбоциты.

    Коллаген и один из факторов свертывания крови «запускают» сложный биохимический процесс —активацию и агрегацию (то есть склеивание между собой) тромбоцитов с образованием тромбоцитарного или «белого» тромба, помогающего восстановить целостность сосуда.

    Однако борьба с кровотечением на этом еще не заканчивается.

  3. Коагуляционный гемостаз

    После того как сгусток сформирован, происходит активация факторов свертывания крови — специальных белков, которые содержатся в плазме и тромбоцитах и обеспечивают свертывание. В результате из неактивного белка плазмы крови фибриногена образуется фибрин — белок в форме волокон.

    С его помощью вокруг сгустка тромбоцитов формируется фибриновая сеть, которая способна удерживать тромбоциты и другие клетки крови, включая эритроциты, формируя прочный красный тромб.

    Он качественно «латает» рану, стягивая ее края и окончательно восстанавливая целостность поврежденного сосуда.

    На первый взгляд, на этом «ремонтные работы» закончены, но это не совсем так, ведь сформировавшийся тромб может нарушать кровоток за счет уменьшения просвета «отремонтированного» сосуда. Чтобы этого не происходило, когда задача тромба выполнена, – нужно, чтобы произошло его растворение — фибринолиз

Что такое фибринолиз?

Система фибринолиза, функционирующая в организме, предотвращает чрезмерное тромбообразование. Она же включается в работу, когда приходит пора растворить тромб, образовавшийся при повреждении сосудов. Ее еще называют антисвертывающей (фибринолитической) системой.

Когда в гемостазе происходят нарушения?

К сожалению, иногда в системе гемостаза появляются сбои, которые проявляются или патологической склонностью к кровотечениям, или, напротив, повышенным патологическим образованием тромбов — тромбозом.

Повышенная кровоточивость из-за имеющихся нарушений коагуляции может быть результатом ряда заболевания и состояний, среди которых2:

  • Дефекты в самой сосудистой стенке
  • Низкое количество тромбоцитов
  • Недостаточность факторов свертывания
  • Избыточный фибринолиз, который приводит к растворению «нужных» тромбов.

В обратной ситуации, когда нарушения связаны с избыточным образованием тромбов, проблема может быть обусловлена такими факторами2:

  • Слишком высокое содержание веществ, активирующих тромбоциты
  • Блокирование процесса фибринолиза (растворения тромбов)
  • Застой крови и другие.

Виды нарушений гемостаза

Известно несколько состояний и заболеваний, которые способствуют нарушению разных звеньев гемостаза

Нарушение тромбоцитарного гемостаза2

Тромбоцитопении — уменьшение количества тромбоцитов Снижение уровня тромбоцитов может быть следствием целого ряда заболеваний, в том числе:

  • Апластические анемии
  • Острый лейкоз
  • Терапия цитостатиками (препаратами для лечения злокачественных опухолей), лучевая терапия
  • Дефицит витамина В12, В9
  • Тромбоцитопеническая пурпура.

Кроме того, снижение уровня тромбоцитов может быть вызвано сильным кровотечением.

Тромбоцитопатии — нарушение функции тромбоцитов, приводящие к повышенной кровоточивости. Могут быть обусловлены наследственными заболеваними, приемом лекарственных препаратов (например, приемом ацетилсалициловой кислоты) и другими факторами.

Нарушение коагуляционного гемостаза2

К этому типу нарушений относятся коагулопатии — геморрагические диатезы, при которых кровь нормально не сворачивается. Они бывают наследственными и приобретенными.

К наследственным заболеваниям относится гемофилия, при которой отсутствуют или содержатся в недостаточном количестве некоторые факторы свертывания, вследствие чего кровь не сворачивается нормально.

У больных с приобретенными коагулопатиями может возникать дефицит сразу нескольких факторов свертывания крови. К нарушениям коагуляционного гемостаза относится гиперкоагуляция, при которой повышается способность крови к образованию тромбов.

К коагулопатиям также относится ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, синонимы: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром).

При ДВС-синдроме последовательно происходят два патологических процесса2:

  • Нарушение свертывания крови, вследствие которого нарушается циркуляция в мелких сосудах
  • Нарушение образования кровяных сгустков вследствие нарушений в системе гемостаза и, как результат, неконтролируемые кровотечения.
  • Яркое свидетельство ДВС-синдрома — образование в мелких сосудах тромбов.
  • Причинами развития ДВС-синдрома могут быть инфекции, сепсис, шок, ожоги, нарушение течения беременности, острый лейкоз, другие состояния и заболевания.
  • При подозрениях на нарушения гемостаза врачом могут быть назначены различные лабораторные исследования крови, позволяющие выявить указанные нарушения.

Список литературы

  1. Boon G.D. An Overview of Hemostasis // Toxicol. Pathol. 1993;21(2):170–179.
  2. Зиновкина В.Ю., Висмонт Ф.И. Нарушения гемостаза. Методическиерекомендации /МГМИ. Минск, 2000. С. 63.
  3. Andrew J.

    Gale Current Understanding of Hemostasis Toxicol Pathol. 2011 ; 39(1): 273–280.doi:10.1177/0192623310389474

  4. Вавилова Т.В. КАК ПОСТРОИТЬ ПРОГРАММУ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯБОЛЬНОГО С НАРУШЕНИЯМИ В СВЕРТЫВАНИИ КРОВИ. АТЕРОТРОМБОЗ, 2017, №2: с.95-108.

SARU.ENO.19.03.0436

Источник: https://www.tromboza.net/what-is-thrombosis/gemostaz-krovi

Система свертывания крови. Сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный механизмы. Фибринолиз

Кровь обладает текучестью, зависящей от уровня гематокрита, содержания в плазме белков и других факторов. Основная роль принадлежит системе регуляции агрегатного состояния крови.

В интактном организме текучесть крови максимальна, что способствует оптимальному крообращению. При травме кровь должна свертываться. Это – гемостаз.

В основе гемостаза лежат сложнейшие механизмы, в которых принимают участие многочисленные факторы свертывающие, противосвертывающей и фибринолитической систем.

В ответ на повреждение сосуда развертываются два последовательных процесса – сосудисто-тромбоцитный гемостаз и коагуляционный гемостаз.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз: эндотелий сосудов (интим), препятствует свертыванию крови путем секреции простациклина ПГИ2 – ингибиторы агрегации тромбоцита, а также секреции антикоагулянта антитромбина 3. Важную роль в этом играет способность интима сорбировать на своей поверхности гепарин, являющийся мощным антикоагулянтом.

Кроме того, эндотелий сосудов способен секретировать мощные активаторы фибринолиза. В отличии от эндотелия, субэндотелиальный слой сосудов, наоборот, способствует коагуляции, в том числе за счет наличия в этом слое каллогена – активаторы тромбоцита и фактора Хагемана, от активности которого зависит процесс коагуляции.

При повреждении сосуда происходит образование тромба, чему способствует свойство субэндотелия. Одновременно, в ответ на повреждение сосудов возникает спазма гладких мышц, пол влиянием серотанина. Всё это уменьшает кровоток с поврежденного сосуда.

Тромбоциты развиваются из стволовой кровеносной клетки, они выполняют основные 4 функции: 1) совершают ангиотрофика, т.е. питание сосудистой стенки; 2) образуют тромбоцитарную пробку; 3) поддерживают в спазмированном состоянии гладкие мышцы поврежденного сосуда; 4) участвуют в свертывании крови и фибринолиз.

Тромбоциты играют важную роль в гемокоагуляции, т.е. свертывании крови: они содержат собственные факторы, способствующие свертыванию крови (серотонин, фактор агрегации фибриноген и др.).

Процесс гемокоагуляции заключается в ферментативном превращении фибриногена (растворимого белка) в фибрин – нерастворимый белок, в результате чего образуется кровяной сгусток, или тромб, закуповаривающий выход из сосудов.

Для реализации коагуляции необходимо участие факторов, которые получило название факторов свертывания, или факторов свертывающей системы крови. Свертывание происходит в 4 фазы. В первой фазе образуется протромбиназа – сложный комплекс – фермент, способствующий переходу протромбина в тромбин (2 фаза).

3 фаза образование фибрина из фибриногена под влиянием тромбина. Затем 4 фаза – ретракция или уплотнение сгустка.

Фибринолиз: это ферментативное разрушение фибрина на отдельные полипептидные цепи или фрагменты X, Y, Д, Е. Совершается он при участии группы факторов, которые объединены в понятие «фибринолитическая система», или «плазминовая система». Разрушает фибрин фермент плазмин, или фибринолизин. В крови он находится в неактивном состоянии – в виде профибринолизина, в концентрации 210 мг/л.

Фибринолиз может активно тормозиться. Это роисходит под влиянием таких веществ как ингибиторы фибринолизина, ингибиторы активатора. Помимо фибринолиза может происходить растворение, или аутолиз фибрина, под влиянием ферментов эритроцитов и лейкоцитов – это так называемый асептический аутолиз, либо – растворение ферментами стафилококков и стрептококков – септический аутолиз.

Если нет условий для фибринолиза и аутолиза, то возможна организация тромба, либо образование внутри тромба канала для прохождения крови.

В ряде случаев, тромб не успев подвергнуться фибринолизу, аутолизу, организации или реканализации, отрывается от места своего образования и вызывает закупорку сосудистого русла в другом месте, что приводит в определенном числе случаев к смертельному исходу.

Вещества, которые растворяют тромб оказывая фибриноритическое действие, и вещества вещества препятствующие свертыванию крови – антикоагулянты.

Антикоагулянты естественного происхождения бывают 2 видов: первичные (они имеются в крови до начала свертывания: гипорин, антитрипсин) и вторичные (образуются в процессе свертывания крови и в период фибринолиза: антитромбин-1).

Антитромбин-3 самый мощной антикоагулянт организма, который содержится в крови в концентрации 0,3-0,4г/л. Для практических целей используют искусственные антикоагулянты, в том числе прямого действия, непосредственно нарушающие свертываемость крови (например цитрат натрия) и непрямого действия, блокирующие в печени синтез коагулянтов (например препараты дигумарин и пелентан).

Источник: https://cyberpedia.su/17x6cb0.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector