Артериовенозная фистула: шунт, свищ, что это такое

Артериовенозная фистула (шунт, свищ) – прямое соединение между артерией и веной, без участия капиллярной сети. Это одна из форм артериовенозной мальформации.

Артериовенозная фистула: шунт, свищ, что это такоеСхематическое изображение артериовенозной фистулы

Причины и факторы риска

Врожденные артериовенозные фистулы – один из редко встречающихся врожденных пороков развития. Его причиной могут стать разные негативные факторы, оказывающие влияние на развития плода:

  • вирусные инфекции (грипп, краснуха, корь);
  • вредные привычки беременной женщины (курение, употребление наркотиков или алкоголя);
  • воздействие радиации;
  • проживание в зоне с плохой экологической обстановкой;
  • прием лекарственных препаратов, обладающих тератогенным эффектом.

Приобретенные артериовенозные фистулы возникают в результате травматического повреждения соприкасающихся между собой вен и артерий.

Привести к этому могут не только пулевые или ножевые ранения, но и повреждения кровеносных сосудов при хирургическом вмешательстве или пункционной биопсии.

Образование травматической артериовенозной фистулы происходит очень быстро, буквально в течение 2–5 часов.

В некоторых случаях артериовенозную фистулу хирурги создают специально. Такой анастомоз между веной и артерией необходим для гемодиализа: он позволяет предотвратить повторные пункции крупных кровеносных сосудов. Чаще всего искусственная фистула накладывается между сосудами предплечья.

Артериовенозная фистула: шунт, свищ, что это такое Артериовенозная фистула для гемодиализа

Формы заболевания

В зависимости от причины и срока возникновения артериовенозные фистулы делятся на врожденные и приобретенные. Последние, в свою очередь, подразделяются на травматические и искусственные.

В зависимости от места локализации выделяют следующие формы патологии:

  • дуральные фистулы (в твердой оболочке мозга);
  • спинальные фистулы (в спинном мозге);
  • легочные фистулы (между легочной веной и аортой);
  • фистулы брюшной полости;
  • фистулы подключичной артерии;
  • фистулы нижних или верхних конечностей.

Артериовенозные фистулы также бывают:

  1. Прямые (артерия и вена прилегают непосредственно друг к другу).
  2. Непрямые (артерия и вены, образующие фистулу, соединяются через аневризматический мешок).

Артериовенозная фистула – одна из форм артериовенозной мальформации.

В зависимости от распространенности патологического процесса выделяют:

  1. Генерализованную форму (множественные фистулы, приводящие к нарушению кровоснабжения большого сегмента).
  2. Локализованную форму (один шунт между веной и артерией, нередко сочетается с другими пороками развития).

Симптомы

Фистулы небольших размеров обычно имеют бессимптомное течение, клинически проявляясь лишь при увеличении размера. В этом случае возникают:

  • покраснение и отечность кожи;
  • хорошо заметные вздувшиеся вены;
  • отеки конечностей;
  • понижение артериального давления;
  • слабость, снижение работоспособности.

Артериовенозная фистула: шунт, свищ, что это такое Вздувшиеся вены при артериовенозной фистуле

При больших фистулах наблюдается значительное снижение артериального давления, что становится причиной учащения сердечных сокращений. Это приводит к формированию сердечной недостаточности, для которой характерны:

  • цианоз кожных покровов;
  • чувство нехватки воздуха;
  • одышка;
  • деформация пальцев по типу барабанных палочек (утолщение концевых фаланг).

Образование травматической артериовенозной фистулы происходит очень быстро, буквально в течение 2–5 часов.

  • 6 основных причин повышенного артериального давления
  • Тромбоз глубоких вен: 8 симптомов, сигнализирующих об опасности
  • 5 признаков приближения инфаркта

Диагностика

Диагностика артериовенозных фистул начинается с изучения семейного анамнеза и жалоб пациента, его осмотра. При аускультации в области, расположенной над фистулой, можно выслушать характерный сосудистый шум.

Для подтверждения наличия артериовенозной фистулы и оценки ее размеров проводят инструментальную диагностику:

  • ангиографию;
  • ультразвуковую допплерографию;
  • КТ-ангиографию.

Лечение

Выбор метода лечения при артериовенозных фистулах зависит от их локализации, размера, длительности заболевания, общего состояния пациента, наличия или отсутствия у него сопутствующей патологии.

Наиболее эффективным является открытое хирургическое удаление фистулы, то есть традиционное оперативное вмешательство с разрезом кожных покровов.

Артериовенозная фистула: шунт, свищ, что это такое При небольших артериовенозных фистулах возможно применение лазерной коагуляции

При возможности катетеризации фистулы может быть выполнена эндоваскулярная операция. Она заключается в следующем: производится пункция артерии, через иглу в нее вводится катетер, который продвигается до соустья между артерией и веной. Затем через катетер вводится специальный препарат (склерозант), вызывающий склеивание стенок свища.

В некоторых случаях артериовенозную фистулу хирурги создают специально. Такой анастомоз между веной и артерией необходим для гемодиализа.

Небольшие артериовенозные фистулы могут быть удалены при помощи радиохирургии или лазерной коагуляции.

Возможные осложнения и последствия

При отсутствии лечения и значительных размерах артериовенозных фистул могут возникать следующие осложнения:

  • хроническая сердечная недостаточность;
  • тромбоз;
  • образование в месте шунта аневризмы;
  • ишемические инсульты;
  • тромбоэмболия легочной артерии.

Прогноз

При своевременном удалении артериовенозной фистулы прогноз благоприятный. При присоединении осложнений он ухудшается.

Профилактика

Профилактика развития врожденных артериовенозных фистул невозможна. Для предотвращения образования приобретенных фистул необходимы своевременное и адекватное лечение травм, тщательный гемостаз во время хирургических вмешательств.

Артериовенозная фистула: шунт, свищ, что это такое Елена Минкина Врач анестезиолог-реаниматолог Об авторе

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Источник: https://www.neboleem.net/arteriovenoznaja-fistula.php

Артериовенозные свищи (фистулы): диагностика, лечение

Артериовенозные свищи или артериовенозные фистулы – это полые трубки-канальцы, образующиеся в организме вследствие травм либо патологических процессов.

Артериовенозные свищи (фистулы) представляют собой соединения между венами и артериями. В результате появления свищей кровь из вен начинает поступать прямо в артерии, в то время как при нормальном режиме функционирования человеческого организма кровь из сердца должна идти через артерии в капиллярную систему и уже оттуда, через вены, возвращаться в сердце.

Артериовенозные свищи и аневризмы являются тяжелыми пороками сосудистой системы.  Несвоевременное или неквалифицированное лечение приводит пациента к тяжелым осложнениям (таким, например, как декомпенсация сердечной деятельности), инвалидности и нередко к смерти в достаточно молодом возрасте!

В «МедикСити» проводится диагностика сердца и сосудов. Наши врачи-флебологи, сосудистые хирурги  — это специалисты высокого класса,  владеющие современными методиками лечения сосудистых заболеваний. Обратитесь за помощью к профессионалам!

Чем опасны артериовенозные свищи

Появление артериовенозных свищей или фистул приводит к ухудшению кровоснабжения важных участков и органов тела человека. Падает и артериальное давление, в то время как давление в венах повышается. Увеличивается нагрузка на сердце, которое в то же время начинает испытывать недостаточность притока крови вследствие нарушения цикла кровообращения.

Всё это может привести к развитию различных, в том числе тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваний, аневризм — повышенная нагрузка кровотока на вены может приводить к их растяжению и разрывам — и тромбозов, которые могут развиваться в участках вен ниже места появления свища.

Ещё один вид вызываемых артериовенозными свищами (фистулами) осложнений – косметические дефекты: пятна на коже и отеки тканей.

Виды артериовенозных свищей, их симптомы

Артериовенозные свищи (фистулы) бывают врожденные и приобретенные.

Врожденные артериовенозные свищи могут располагаться в любой части тела и нередко бывают связаны с локализацией невусов– родимых пятен, меланом и т.п.

Формируясь ещё на стадии внутриутробного развития человеческого эмбриона, врожденные артериовенозные свищи (фистулы) могут уже в первые недели и месяцы после рождения провоцировать патологическую ишемию(недостаточность кровоснабжения) конечностей и венозную гипертензию (синдром повышенного венозного давления). Это может сопровождаться пигментацией кожи, увеличением конечностей, гипергидрозом, набуханием подкожных вен и другими симптомами.

Появление приобретенных артериовенозных свищей (фистул) может стать следствием травм, ранений, а также последствием медицинских манипуляций – например, шунтирования.

Также во время хирургических операций для осуществления гемодиализа артериовенозные свищи (фистулы) могут создаваться специально, для обеспечения эффективности данного лечения.

Поэтому важно оперироваться у опытных квалифицированных врачей, обладающих современными техническими возможностями.

Появление больших артериовенозных свищей (фистул) сопровождается отеками и покраснением тканей, однако маленькие свищи (фистулы) могут себя никак не проявлять до момента появления сердечной недостаточности.

Диагностика и лечение артериовенозных свищей

Наличие артериовенозных свищей (фистул) диагностируется с помощью современных ультразвуковых исследований (допплерографии, ультразвукового сканирования), компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Если свищи залегают глубоко, то врачи могут прибегнуть к контрастной рентген-ангиографии.

Лечение артериовенозных свищей (фистул) осуществляется хирургическим путем.

Артериовенозная фистула: шунт, свищ, что это такое Артериовенозная фистула: шунт, свищ, что это такое Артериовенозная фистула: шунт, свищ, что это такое

Небольшие врожденные фистулы могут удаляться с помощью лазерной коагуляции. Также врожденные и приобретенные артериовенозные свищи могут удаляться посредством эндоваскулярных методов, когда под воздействием рентгеновских лучей в сосуд вводится определенное вещество, которое перекрывает прямое сообщение между веной и артерией.

В более сложных случаях проводится хирургическое вмешательство с целью удаления свища (фистулы).

В лечении сосудистых заболеваний огромное значение имеет ранняя диагностика. При любых симптомах (отеки, боли, тяжесть в ногах, судороги, выступающие вены на нижних конечностях и т.д.) немедленно обратитесь к врачу-флебологу! В «МедикСити» Вам на помощь придут специалисты, в арсенале которых самые современные методики диагностики и лечения заболеваний сосудов и вен!

Также Вы можете воспользоваться представленными ниже формами для того, чтобы задать вопрос нашему специалисту, записаться на прием в клинику или заказать обратный звонок. Задайте вопрос или укажите проблему, с которой Вы хотели бы к нам обратиться, и в самое ближайшее время мы свяжемся с Вами для уточнения информации.

Источник: https://www.mediccity.ru/directions/480

Артериовенозная фистула

Артериовенозная фистула: шунт, свищ, что это такое

Артериовенозная фистула – это патологическое прямое сообщение между артерией и веной (врожденное или приобретенное), создающее кровоток в обход капиллярной сети. Локализуется на любом участке тела или во внутренних органах (головной и спинной мозг, почки, легкие, печень). Подкожные шунты выглядят как расширенные пульсирующие образования багровой окраски, нарушающие локальный и системный кровоток. Диагностика осуществляется методами инструментальной визуализации (УЗДС и ангиография фистул). Лечение включает эндоваскулярную эмболизацию, микрохирургические техники и стереотаксическую радиохирургию.

Артериовенозная фистула представляет собой прямое соустье артерии с веной, пропускающее кровь, минуя капилляры. Это достаточно редкое заболевание – частота патологических почечных шунтов не превышает 1 случая на 1000 человек, спинальные фистулы встречаются еще реже (1 на 100 тыс.).

Однако среди сосудистых мальформаций мозга на долю фистульных образований приходится 60–80%, распространенность периферических вариантов достигает 20%. Патологические соустья бедренной артерии составляют 12–30%, сонной и подключичной – до 25% от общего числа подобных дефектов.

Читайте также:  Тромбоз нижней полой вены: симптомы, верхней, причины, лечение, опухолевый, острые

Женщины страдают артериовенозными дисплазиями в 2–3 раза чаще мужчин.

Артериовенозная фистула: шунт, свищ, что это такое

Артериовенозная фистула

Возникновение фистул опосредовано повреждением артериальной и венозной стенок под воздействием внешних или внутренних факторов. Наряду со структурными дефектами и заболеваниями, все большую роль в этиологии артериовенозных шунтов приобретают ятрогенные факторы. В сосудистой хирургии выделяют следующие группы причин:

  • Врожденные аномалии. Большинство врожденных мальформаций являются результатом нарушений эмбриогенеза между 4 и 10 неделями гестации. Предполагается влияние внутриутробных инфекций, интоксикаций, артериальной гипертензии у матери и приема некоторых лекарств во время беременности.
  • Наследственные заболевания. Трансформация мелких сосудов в артериовенозные шунты и аневризмы наблюдается при наследственной патологии – болезни Рандю-Ослера-Вебера (семейной геморрагической телеангиэктазии), синдроме «голубого пузырчатого невуса». Прослеживается связь с генными мутациями, нарушающими нормальный ангиогенез (PTEN, RASA 1).
  • Хроническая патология. Отмечена связь пульмональных фистул с хроническими легочными инфекциями и паразитарными инвазиями (туберкулезом, шистосомозом, актиномикозом), метастазами рака щитовидной железы. Патология встречается при циррозе печени и врожденных пороках сердца.
  • Механические травмы. Появление многих приобретенных дефектов связывают с механическим повреждением вены и артерии, расположенных рядом и плотно прилегающих друг к другу. Так обычно происходит при колющих, огнестрельных, реже — тупых ранениях, переломах основания черепа и длинных трубчатых костей со смещением отломков.
  • Инвазивные вмешательства. Вероятность появления патологических соустий увеличивается при катетеризации сосудов (трансфеморальной аорто- и коронарографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии), биопсии паренхиматозных органов (печени, почек). С подобной проблемой сталкиваются после эндопротезирования коленных суставов, операций на межпозвонковых дисках, нефростомии.
  • Хирургические манипуляции. Искусственно созданное соустье между артериальным руслом и венозной системой необходимо при терминальной почечной недостаточности для облегчения процедуры гемодиализа. По сравнению с остальными видами сосудистого доступа, артифициальное соединение имеет более высокую долгосрочную проходимость с хорошей скоростью потока и низким риском осложнений.

В этиопатогенезе фистульных аномалий немаловажная роль отводится эрозиям и спонтанным разрывам артериальных аневризм в близлежащие вены. Значимыми и независимыми факторами риска патологических соустий являются прием антикоагулянтов (гепарина, варфарина), артериальная гипертензия, женский пол.

Точный патогенез артериовенозных мальформаций первичного характера неизвестен. В концевых артериальных петлях может возникнуть аномалия, приводящая к расширению тонкостенных капиллярных мешочков.

По иным предположениям, дисплазии становятся результатом неполной резорбции сосудистых перегородок, разделяющих артериальное и венозное сплетение во внутриутробном периоде развития плода.

Предполагается, что небольшие фистулы возникают при нарушении формирования капилляров.

Травматическим шунтам предшествует образование аневризмы и гематомы. Сращение сосудов происходит по типу заживления раны первичным натяжением.

Кровь, вылившаяся в окружающие ткани и частично рассосавшаяся, организуется с формированием трубчатого хода, сообщающего артерию с веной.

Стенки патологического шунта укрепляют гладкомышечные, соединительнотканные элементы и эндотелий, проникающие со стороны поврежденных ветвей. Постоянный кровоток через свищевой ход предотвращает его заращение.

Шунтирование крови по патологическим соустьям провоцирует обкрадывание тканей, расположенных дистальнее.

При изменении давления и характеристик кровотока по обе стороны дефекта возникают турбулентные потоки, создающие условия для дальнейшего повреждения сосудистой стенки и дегенеративных процессов.

В периферических тканях наблюдаются явления артериальной ишемии и венозной гипертензии, компенсаторно развивается сеть коллатералей. Крупные свищи провоцируют увеличение объема циркулирующей крови, нарушение сердечной деятельности, венозную недостаточность.

Артериовенозные фистулы входят в структуру сосудистых мальформаций. На изолированную форму (прямое соединение) приходится 11% случаев, а смешанный шунт (с наличием клубка измененных ветвей) характерен для 53% пациентов. В клинической ангиологии такие соустья классифицируются на основании следующих критериев:

  • По происхождению. Первичные фистулы имеют врожденный характер, вторичные являются приобретенными. Последние разделяются на травматические, ятрогенные и спонтанные. Врожденные всегда возникают изолированно, без связи с другими факторами. Травматические фистулы на верхних и нижних конечностях встречаются одинаково часто (20%), доля внутригрудных и внутрибрюшных составляет около 4%.
  • По локализации. Исходя из расположения, различают центральные (церебральные, спинальные) и периферические шунты (легочные, коронарные, почечные, печеночные, подкожные). В зоне головы и шеи встречаются экстрацеребральные (дуральные, каротидно-кавернозные соустья), интрацеребральные (пиальные), экстракраниальные (магистральных сосудов шеи), эктра-интракраниальные (артерио-югулярные) образования.
  • По распространенности. Аномальные соединения между артериями и венами бывают ограниченными и диффузными, единичными и множественными. Распространенные формы имеют четкую генетическую обусловленность и могут входить в клиническую структуру синдромов Кобба, Клиппеля-Треноне, Паркса-Вебера.
  • По размеру. Градация артериовенозных фистул по величине дефекта является одним из определяющих критериев, влияющих на выбор лечебной тактики. Учитывая диаметр вены, выделяют несколько разновидностей аномальных соустий: малые (от 1 до 3 мм), средние (3–6 мм), крупные (более 6 мм).

Существует ангиографическая классификация фистул, применимая к подкожным образованиям, расположенным в области туловища и конечностей. Рассматривая морфологию шунта, выделяют три типа поражения: I – артериовенозный, II — артериоловенозный, III – артериоловенулярный.

Характер симптоматики определяется локализацией шунтов и их размерами.

Небольшие образования на конечностях, в легких, почках и головном мозге обычно протекают бессимптомно и бывают случайной диагностической находкой.

Врожденная патология проявляется еще в раннем детстве или в более старшем возрасте. Клиническая картина посттравматических свищей развивается сразу после повреждения либо спустя несколько недель, месяцев.

Подкожный сосудистый свищ заметен по расширению вены, пальпаторной и визуальной пульсации, локальной отечности. Врожденные процессы зачастую сопровождаются изменением кожной окраски на красно-багровую.

Над фистульным образованием локальная температура повышена, в дистальных отделах наблюдаются признаки ишемии: похолодание, бледность, сухость кожи. При аускультации над пульсирующей аномалией выслушивается систолический и диастолический шум.

Если сильно прижать образование пальцем, то происходит замедление частоты сердечных сокращений (феномен Бранхама-Николадони).

Значительный сброс крови из артериального в венозное русло при больших свищах ведет к возникновению признаков гиперкинетического кровотока: тахикардии, увеличения систолического и пульсового давления, снижения толерантности к физическим нагрузкам.

Каротидно-кавернозные свищи могут проявляться пульсирующим экзофтальмом, односторонним покраснением склеры и конъюнктивы, двоением в глазах, снижением остроты зрения, шумом в ушах.

Церебральные мальформации провоцируют развитие судорожного синдрома, головных болей, явлений неврологического дефицита (речевых нарушений, мышечной слабости, координаторных и чувствительных расстройств, снижения памяти и внимания).

Начальные симптомы спинальных образований неспецифичны, включают трудности при подъеме по лестнице, нарушение походки, сегментарные сенсорные расстройства (парестезии, гипо-, анестезию), корешковые боли в конечностях.

Неврологические симптомы постепенно прогрессируют и имеют восходящий характер. На поздних стадиях наблюдаются нарушения мочеиспускания, дефекации, эрекции.

Иногда заболевание имеет острое начало и прогрессирующие развитие с промежуточными ремиссиями.

Длительно существующие сосудистые шунты сопровождаются повышением давления в отводящих венах, что провоцирует их варикозное расширение с тромбозом и трофическими нарушениями.

Сброс большого объема крови мимо капилляров приводит к перегрузке сердца, кардиомегалии, развитию хронической циркуляторной недостаточности и эндокардита.

Серьезные последствия фистул связаны с их разрывом и возникающим внутренним кровотечением.

Очаг в веществе головного мозга осложняется геморрагическим инсультом с развитием стойкого неврологических расстройств и инвалидизацией пациента. Почечные аномалии сопровождаются внутрибрюшным и забрюшинным кровотечением, а разрыв магистральных стволов может иметь самые неблагоприятные последствия, вплоть до летального исхода.

Распознавание врожденных и приобретенных артериовенозных свищей в большинстве случаев осуществляется средствами инструментальной диагностики.

Клиническими методами можно выявить лишь периферическую аномалию (на туловище, конечностях) или по совокупности симптомов заподозрить ее присутствие в каком-либо органе.

Точную визуализацию сосудистого образования обеспечивают следующие диагностические процедуры:

  • УЗ-сканирование фистул. Дуплексная эхография подтверждает наличие артериовенозных сообщений по изменению параметров кровотока и морфологии сосудов. В расширенной приносящей артерии исследование демонстрирует поток с низким сопротивлением, на уровне свища он становится турбулентным и высокоскоростным, а широкие толстостенные вены характеризуются артериализированной формой волны.
  • КТ-ангиография. Предоставляет информацию об анатомических особенностях артериовенозного свища. В зависимости от локализации фистулы производится КТ периферических артерий, исследование почечных сосудов, КТ брюшной аорты. Обычно компьютерную томографию выполняют с ранним контрастным заполнением вены в артериальную фазу. Подробный морфологический анализ вовлеченных структур, оценка расположения и размера фистулы необходимы для выбора оптимальной терапевтической стратегии.
  • МР-ангиография мальформации. Благодаря магнитно-резонансной ангиографии удается получить оптимальную визуализацию мягких тканей, определяя взаимное расположение пораженных и здоровых структур. Чаще всего исследование проводится для выявления аномалий в головном и спинном мозге. Введение контрастного вещества (на основе гадолиния) позволяет оценить гемодинамические параметры и повысить информативность метода.
  • Цифровая субтракционная ангиография. Является контрастным исследованием сосудистой сети с компьютерной обработкой. Цифровая ангиография основывается на вычитании (субтракции) значений плотности тканей шаблона из других изображений, что позволяет выделить исследуемые зоны из общей картины. Сначала проводят обзорный рентгеновский снимок фистульного дефекта, все последующие выполняются с контрастным усилением.
  • Традиционная ангиография соустья. Назначается непосредственно перед лечебной коррекцией либо в ситуациях, когда неинвазивной визуализации для полноценной диагностики недостаточно. Катетерная ангиография показывает динамику потока с точной анатомией вен и артерий, обнаруживая вовлечение мельчайших ветвей и коллатералей. Обычно проводят периферическую артериографию отдельных участков.

Диагностическая программа составляется сосудистым хирургом или более узкими специалистами. В дополнение к описанным исследованиям, назначают КТ или МРТ головы, позвоночника, внутренних органов.

Учитывая локализацию патологии, может потребоваться консультация нейрохирурга, пульмонолога, уролога и других врачей.

К общей патологии, с которой следует дифференцировать артериовенозную фистулу, относят схожие мальформации (капиллярные, плексиформные), сосудистые аневризмы, гемангиомы, варикозную болезнь.

Целью лечения является закрытие патологического соустья с сохранением проходимости основных сосудов. В основу положен принцип изоляции и разрушения аномальной связи артериального русла с венозным. Выбор оптимальной тактики проводится с учетом локализации, размера и типа соустья, динамики кровотока, особенностей дистальных участков. На практике применяют несколько способов коррекции дефекта:

  • Эндоваскулярная эмболизация. Является наиболее распространенной формой лечения фистульных мальформаций. Основана на введении в центральную зону свища эмболизирующих веществ или устройств: клея, частиц или материалов (Onyx, NBCA, STS), сосудистых пробок, спиралей (стентов), съемных баллонов. Эндоваскулярная эмболизация выполняется путем катетеризации артерии бедра под рентгенологическим контролем, показывает высокую результативность и минимальный риск рецидивов.
  • Микрохирургия. Наиболее подходящий метод лечения артериовенозных соустий головного и спинного мозга – их удаление самостоятельно или с эндоваскулярной эмболизацией (клипированием). С помощью нейрохирургического доступа под микроскопом патологическое сообщение пережимается титановым зажимом (клипсой). Полное прекращение аномального кровотока подтверждается ангиографией.
  • Стереотаксическая радиохирургия. Целесообразна при локализации аномалии в непосредственной близости к функционально значимым структурам мозга либо в местах, труднодоступных для других методов. Осуществляется с использованием линейных ускорителей и гамма-ножа, с точным компьютерным позиционированием и обработкой очага концентрированным пучком радиоактивного излучения.
Читайте также:  Купероз на лице: что это такое, причины, лечение, сосудистые звездочки

Аномальные шунты небольших размеров, не являющиеся гемодинамически значимыми, подлежат наблюдению. Являясь косметическим дефектом, они могут удаляться лазерной коагуляцией. Крупные подкожные свищи требуют открытого хирургического доступа с реконструкцией сосудов.

При доброкачественных фистулах назначают консервативную терапию (компрессионный трикотаж, нестероидные противовоспалительные средства, ангиопротекторы).

Есть данные об успешном медикаментозном лечении врожденных артериовенозных дисплазий ингибиторами металлопротеиназ и некоторыми иммунодепрессантами.

Известны случаи спонтанного регресса первичных артериовенозных фистул. При длительно сохраняющихся шунтах риск разрыва и сердечной декомпенсации делает прогноз неблагоприятным.

Но после радикальной коррекции удается полностью избавиться от сосудистого дефекта, нормализовав гемодинамику и восстановив функцию пораженной области.

Меры профилактики приобретенных соустий включают предупреждение травматизма, соблюдение техники выполнения инвазивных вмешательств, своевременное лечение хронических заболеваний. Риск врожденных мальформаций можно снизить при исключении негативного влияния на плод в период беременности.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_phlebology/arteriovenous-fistula

Артериовенозная фистула

Артериовенозная фистула — это врожденное или возникшее в результате травмы соустье между веной и артерией, по которому артериальная кровь поступает в венозную систему.

В норме же кровоток движется от сердца по артериям в капиллярное русло, а затем через вены — обратно в сердце. Другими словами при артериовенозной фистуле наблюдается прямое соединение вены с артерией.

Фистулы бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные артериальные фистулы могут располагаться в любой части тела. Приобретенные фистулы могут быть вызваны повреждениями сосудов при операции, травме или из-за эрозии аневризмы аорты с появлением связи ее полости с полостью вены. Подобные фистулы могут создаваться искусственно.

Приобретенные фистулы появляются при травме, например, при ножевом ранении, операции, в результате которых травмируются прилежащие вена и артерия. Чаще всего фистула формируется сразу после травмы, и в области образования фистулы наблюдается отек из-за попадания крови сразу в мягкие ткани, минуя капиллярное русло.

Бывает так, что артериовенозная фистула создается умышленно, например, во время проведения лечения гемодиализом, чтоб избежать многократной пункции сосудов.

Обычно в этом случае фистула формируется в области предплечья.

Артериовенозные фистулы, которые со временем увеличиваются в размерах, приводят к ухудшению кровоснабжения на территории, расположенной ниже фистулы, и вследствие увеличения выброса сердцем крови, к перегрузке сердца.

Симптомы артериовенозной фистулы

Симптомы артериовенозных фистул зависят от объемов крови, которые поступают в венозную систему, а также от расположения самой фистулы. При врожденных артериовенозных фистулах прилежащие к ней ткани отекают и приобретают красный оттенок. Особенно не привлекательно это выглядит в случае нахождения фистулы на лице.

Небольшие фистулы обычно появляются без каких-либо симптомов.

При большом объеме поступающей в вены крови может наблюдаться снижение артериального давления, увеличение пульсового давления, увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия), что приводит к перегрузке сердца. В этом случае необходимо срочное лечение артериовенозной фистулы оперативными методами.

В области фистулы, как правило, наблюдается отек, расширение вен и их пульсация, повышение температуры кожи, а вот ниже фистулы температура снижена. В отделах конечности, расположенных ниже фистулы, могут наблюдаться трофические нарушения.

Осложнения артериовенозной фистулы не редко приводят к тому, что она становится очагом бактериальной инфекции, а крупные фистулы приводят к развитию варикозного расширения вен ног, а также сердечной недостаточности.

Диагностика артериовенозной фистулы

Диагноз ставится врачом на основании осмотра больного и результатов лабораторных исследований. При не глубоком расположении фистулы, ее можно пальпировать как объемное образование, с пульсирующими венами. На предполагаемом месте расположения артериовенозной фистулы врач прослушивает шум с помощью стетоскопа.

Подтвердить диагноз помогает проведение ультразвукового дуплексного сканирования (допплерография), а в случае глубокого залегания фистулы проводится ангиография. Также проводится компьютерная томографическая и магнитно-резонансная ангиография, менее инвазивные методы, однако и менее информативные.

Диагностика артериовенозной фистулы методом ангиографии представляет собой визуализацию сосудов при введении контраста под воздействием рентгеновского излучения, и позволяет выявить точную локализацию фистулы, а также ее размер.

Доктора

Лечение артериовенозной фистулы

Артериовенозная фистула: шунт, свищ, что это такоеВрожденные фистулы небольших размеров можно удалить с помощью метода лазерной коагуляции. Эту операцию проводит сосудистый хирург. Особенно опасны подобные операции, если артериовенозная фистула расположена вблизи головного мозга, глаз или других важных органов.

Приобретенные артериовенозные фистулы лечатся в экстренном порядке. Для хирургического вмешательства проводится ангиография, и тогда принимается решение о методах лечения.

Артериовенозная фистула может быть удалена эндоваскулярным путем, когда под воздействием рентгеновских лучей в сосуд вводится определенное вещество, которое перекрывает прямое сообщение между веной и артерией. В более сложных случаях проводится операция.

Лечение возникших при артериовенозной фистуле осложнений проводится по общим правилам.

Осложнения артериовенозной фистулы

Чаще всего осложнения усложняют симптомы артериовенозной фистулы проявляясь усиленными косметическими дефектами – в виде красноватых, иногда багровых, кожных покровах вокруг фистулы, что выглядит очень не эстетично. Если артериальную фистулу не лечить, то это может привести к возникновению и развитию аневризмы, варикозного расширения вен, а также и тромбозу.

Артериовенозная фистула сопровождается тем, что большие объемы крови из артерии под сильным давлением попадает в вены. Однако стенки вены более слабые, чем у артерии, и током крови вена расширяется, что ведет к повреждению ее стенок. Вследствие того, что в артерии давление падает, а в вене возрастает, кровоснабжение определенных участков, где располагаются пораженные сосуды, снижается.

Еще одним осложнением артериовенозных фистул является развитие у больных сердечной недостаточности, вследствие снижения артериального давления, и увеличения сердечных сокращений.

Список источников

  • Неотложная нейрохирургия. Лебедев В.В., Крылов В.В., «Медицина», 2000 г;
  • Покровский А.В. Клиническая ангиология. Т. 2. М. 2004;
  • Эндоваскулярное лечение травматических артериовенозных фистул. / Сербиненко Ф.А., Яковлев С.Б., Лысачев А.Г., Бочаров A.B., Бухарин Е.Ю., Арустамян С.Р., Архангельская Я.Н. // II международная школа «Эндоваскулярная хирургия при мальформациях сосудов и ишемической болезни головного мозга», С.-Пб., 2007.

Источник: https://medside.ru/arteriovenoznaya-fistula

Артериовенозные свищи (фистулы): патофизиология, причины, диагностика, лечение

Сосудистые образования охватывают группу сосудистых нарушений, которые долгое время включали состояния различной формы и этиологии.

 В 1996 году семинар Международного общества по изучению сосудистых аномалий представил новую классификацию этой обширной группы состояний, которая разделила их на сосудистые опухоли и сосудистые мальформации.

 Это позволило более систематизировать классификацию и вести с меньшим количеством путаницы в диагностике этих часто сложных поражений. Данная классификация сосудистых аномалий была впоследствии изменена и уточнена.

Артериовенозный свищ (фистула), по определению, описывает ненормальную связь между артерией и веной. Эти сообщения врожденные; может возникнуть в любой точке сосудистой системы; и различаются по размеру, длине, местоположению и количеству. Артериовенозный свищ – это термин, зарезервированный для особой связи между артерией и веной, которая обычно имеет приобретенную этиологию.

Первый зарегистрированный случай артериовенозной мальформации был в конце 16 века. В 1757 году Хантер описал артериовенозную фистулу как ненормальную связь между артерией и веной.

 Краузе в 1862 году использовал инъекционные исследования ампутированного образца, чтобы охарактеризовать аномальную сосудистую сеть.

 В 1875 году Николадони описал рефлекторное замедление пульса после окклюзии ближайшей к артериовенозной мальформации артерии.

В 1920 году Холстед утверждал, что артериовенозной мальформации может вызывать увеличение сердца, и заметил, что врожденный артериовенозный свищ без невуса редко встречается.

 В 1936 году Холман описал патофизиологию и естественную историю артериовенозной мальформации; эта публикация формирует основу для современных знаний.

 В 1967 году Фонтейн заметил, что половое созревание или беременность могут вызывать увеличение артериовенозной мальформации.

Многообещающие успехи делаются в диагностике и лечении артериовенозной мальформации. Эти достижения дают надежду пациентам, которые страдают от этого иногда изнурительного заболевания.

Патофизиология

В классификации сосудистых аномалий, используемых в настоящее время, делается различие между опухолями и пороками развития. Первая группа характеризуется высокой текучестью эндотелия, тогда как последняя характеризуется наличием дисморфогенеза без признаков аномальной смены эпителия.

Сосудистые опухоли

Наиболее распространенной опухолью сосудов является детская гемангиома . Это замечено вскоре после рождения, чаще встречается у девочек и у белых, и является врожденным. Эти опухоли обычно бывают одиночными, но нередко они могут быть множественными и поражать печень, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и центральную нервную систему (ЦНС). Они характеризуются тремя фазами роста, а именно:

  • пролиферация
  • инволюция
  • Инволютивная фаза

Первая фаза характеризуется быстрым ростом опухоли, ярко-красного или синеватого цвета, твердого и напряженного вида. У них могут развиться поверхностные изъязвления и эпизоды кровотечений.

Фаза вовлечения обычно начинается в конце первого года жизни и характеризуется уменьшенным темпом роста опухоли, с постепенным исчезновением цвета из центра массы и меньшей напряженной консистенцией.

Переход в инволютивную фазу происходит во второй половине первого десятилетия жизни. У половины пациентов нормальная кожа восстанавливается, и могут произойти стойкие изменения кожи, такие как телеангиэктазии, истончение кожи и образование рубцов .

Другие врожденные опухоли включают тафтинговую ангиому, врожденную гемангиому и капоформную гемангиоэпителиому.

Сосудистые мальформации

Как правило, врожденные пороки развития сосудов являются врожденными ошибками в эмбриологическом развитии. Вуллард описал развитие сосудистой системы в три этапа следующим образом:

  • Первым этапом является конденсация недифференцированных клеток в капиллярные пространства крови.
  • Следующая стадия включает формирование ретикулярного сплетения, в котором кровь течет от артериальной к венозной стороне; каналы в ретикулярном сплетении объединяются и регрессируют, образуя сосуды в сосудистой системе
  • Последний этап предполагает развитие осевых артерий в зачатках конечностей.
Читайте также:  Мочевая кислота: норма, что это значит, какая должна быть, повышена

Конечный продукт представляет собой сложное взаимодействие между генетическими, гормональными, биохимическими и химическими факторами. Задержка развития может произойти в любой момент во время формирования сосуда, создавая различные типы сосудистых мальформаций.

Точная причина ареста не совсем известна. Все артериовенознык мальформации присутствуют при рождении, но они не всегда клинически очевидны.

Стимулы во время полового созревания или беременности или после незначительной травмы могут ускорить клинические признаки порока развития.

Сосудистые мальформации характеризуются нормальным эпителиальным оборотом и обычно являются спорадическими; Однако некоторые из них были связаны с генетическими нарушениями. Их можно подразделить по типу и размеру сосудистого русла, а также по скорости потока через них.

Капиллярные пороки развития

Пороки развития капилляров обычно бывают спорадическими; они могут быть разделены на медленно протекающий клиппель-Треноне, маффуччи и Proteus синдромов и быстрым течением Паркс Вебера и Bannayan-Riley-Ruvalcaba синдромов.

Эти пороки развития часто связаны с расширенными капиллярными сосудами в дерме, асимметричным разрастанием пораженных конечностей, а иногда и множественными опухолями мягких тканей, аномальным развитием венозной и артериальной систем и наличием пятен портвейна.

Лимфатические пороки развития

Лимфатические мальформации, как правило, связаны с геномными мутациями и включают болезнь Милроя , синдром Мейге, синдром желтого ногтя и синдром Нунана. Они обычно характеризуются аномальным развитием различных частей лимфатической системы.

Венозные мальформации

Венозные мальформации являются наиболее распространенными сосудистыми мальформациями. Они обычно бывают спорадическими и могут присутствовать при рождении, но не всегда клинически очевидны и преимущественно встречаются в коже и мягких тканях. Они включают в себя гломовенозные мальформации и синдром неврозов синего каучука.

Артериовенозные мальформации (АВМ)

АВМ имеют наличие артериовенозных шунтов в нескольких капиллярных ложах как на коже, так и вовлекающих внутренние органы. Они обычно сопровождаются кровоподтеками и гиперемией с выраженным венозным оттоком. Они представлены наследственным геморрагическим синдромом телеангиэктазии, также известным как болезнь Ренду-Ослера-Вебера.

Хотя патогенетические механизмы артериовенозных мальформаций до конца не изучены, гемодинамические изменения, которые приводят к клиническим проявлениям АВМ, хорошо описаны.

Нарушение связи вызывает шунтирование крови от артериальной стороны высокого давления к венозной стороне низкого давления. Это создает ненормальную цепь с низким сопротивлением, которая обкрадывает нормальное капиллярное русло с высоким сопротивлением.

Кровь следует по пути наименьшего сопротивления. Поток в афферентной артерии и эфферентной вене увеличивается, вызывая расширение, утолщение и извилистость сосудов.

 Если сопротивление в фистуле достаточно низкое, свищевой тракт ворует из дистального артериального снабжения, фактически вызывая изменение артериального потока в сегменте, дистальнее артериовенозных свищей. Это известно как паразитическая циркуляция.

 Паразитарное кровообращение вызывает снижение артериального давления в дистальных капиллярных ложах и может вызвать ишемию тканей.

 Увеличение потока в венозную циркуляцию не обязательно вызывает более высокое венозное давление. Однако это может привести к аномалиям стенки сосуда, таким как утолщение среды и фиброз стенки. Эти изменения известны как артериализация.

Кровоток в венозную циркуляцию вызывает турбулентность, которая отвечает за ощутимые ощущения. Острые ощущения зависят от геометрии свища и не точно отражают объем потока.

В дополнение к уменьшению дистального артериального давления, которое может вызвать дистальную ишемию, повышается периферическое венозное давление, что приводит к опуханию, видимым венам (варикозному расширению вен) и даже язвам на конечности.

 Сердце реагирует на снижение периферического сосудистого сопротивления путем увеличения ударного объема и сердечного выброса. Это приводит к тахикардии, дилатации левого желудочка и, в конечном итоге, к сердечной недостаточности.

Малликен описал систему классификации АВМ на основе структурных критериев следующим образом:

  • АВМ в области ствола – обычно гемодинамически активны и имеют тенденцию присутствовать в верхней конечности, голове и шее и тазе; поражения локализованы и состоят из массы увеличенных сосудов
  • Диффузные АВМ – они обычно находятся в конечностях, чаще в нижних конечностях, чем в верхних; в отличие от типа усеченного, соединения маленькие и многочисленные; они гемодинамически менее активны
  • Локализованные АВМ – обычно они несущественны гемодинамически из-за более высокого сопротивления в соединениях; поражения состоят в основном из аномальных интеркалированных тканей, а не из-за расширенных сосудов

 Любой структурный тип артериовенозных мальформаций может быть гемодинамически активным или стабильным.

Большинство артериовенозных мальформаций являются ошибками развития, которые возникают между 4 и 10 неделями эмбриогенеза. Факторы, которые вызывают эти ошибки, неизвестны.

Потенциальные экзогенные причины, такие как вирусные инфекции, токсины и лекарства, были вовлечены, но еще не доказаны.

Почти все артериовенозные мальформации являются спорадическими и носят ненаследственный характер, хотя некоторые синдромы включают наследственные сосудистые аномалии.

Наиболее распространенной этиологией приобретенных артериовенозной фистул является проникающая травма. Артериовенозные свищи также могут возникать из-за нетравматических причин, таких как эрозия аневризмы в соседнюю вену или после операции в терапевтических целях (например, доступ для гемодиализа).

Диагностика

  • Анализ газов крови в артериовенозной фистуле показывает более высокое насыщение кислородом в венозной крови, непосредственно дистальной по отношению к фистуле, по сравнению с нормальной венозной кровью.
  • Оценка гемодинамики с помощью проточного баллонного катетера (катетер Swan-Ganz) выявляет высокий сердечный выброс и низкое периферическое сосудистое сопротивление.
  • Чрезвычайно большие артериовенозные свищи или артериовенозные мальформации могут иметь низкое количество тромбоцитов (из-за турбулентности и улавливания тромбоцитов), а иногда и с лабораторными данными о потребительной коагулопатии, такими как низкие тромбоциты, повышенное время протромбина и частичное время тромбопластина, увеличенное время кровотечения, низкий уровень фибриногена и повышенное время лизиса эуглобулинового сгустка (признаки фибринолиза).
  • Простые пленки могут демонстрировать массы мягких тканей или аномалии внутри костных структур.

Дуплексная ультрасонография, как правило, является первоначальным исследованием для определения степени и характеристик течения порока развития. Допплерография может быть использована до и во время операции, но она не имеет терапевтического применения. Дуплексное сканирование покажет изменение потока в артерии, дистальной по отношению к артериовенозных фистул, явление кражи или увеличение проксимального потока при смешанных артериовенозных мальформациях.

Компьютерная томография с усилением контраста (КТ) полезна для выявления аномалий, оценки образования аневризмы и выявления поражения костей.

Ретроспективный обзор, проведенный Бисвасом и соавторами, показал, что четырехмерная КТ-ангиография (КТА) является точной при характеристике АВМ и дуральных артериовенозных свищей, что дает результаты, которые хорошо согласуются с данными цифровой вычитающей ангиографии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является стандартом критерия при предоперационной оценке пациентов с артериовенозными мальформациями. МРТ создает многоплоскостные изображения и может использоваться для точного определения плоскостей тканей и определения критических характеристик потока.

Это лучший способ определения локальных поражений мягких тканей и соседних органов, что помогает при планировании вмешательства. Последовательности магнитного резонанса могут быть подвергнуты последующей обработке в изображения магнитно-резонансной ангиографии, которые помогают более четко определить порок развития.

Контрастная ангиография является наиболее важным методом исследования артериовенозных мальформаций или артериовенозных свищей, а также дает возможность для терапевтических вмешательств. Это отличный метод определения количества, местоположения и степени артериовенозных связей.

Ангиографические признаки включают раннее заполнение вен, гипертрофированных и извилистых артерий, ближайших к пороку развития, и варикозное расширение и расширение вен, дистальных к фистуле.

Исследования с радиоактивной меткой могут определить фракцию шунта, которая представляет собой долю крови, проходящей через свищевой тракт.

Лечение

Большинство сосудистых опухолей можно наблюдать через их типичные фазы развития, пока они не развились. Детей следует оценивать по степени опухолей и вовлеченности жизненно важных структур. Поражения в опасных местах лучше всего лечить кортикостероидами (внутримышечно или системно), интерфероном альфа, лазерной абляцией и терапией эмболизации.

Большинство артериовенозных мальформаций можно лечить и контролировать с медицинской точки зрения; лишь немногие демонстрируют прогрессивный рост и требуют хирургического вмешательства.

Большинство симптомов артериовенозных мальформаций (боль, тяжесть, отек) связаны с венозной гипертензией. Краеугольным камнем в лечении симптомов нижних конечностей является эластичный опорный шланг.

Эластичный поддерживающий чулок, обеспечивающий компрессию 30-40 мм рт.ст., обычно достаточен для облегчения симптомов ног.

Алкогольная склеротерапия может уменьшить размер артериовенозной мальформации, но это лечение также подвергает пациента риску повреждения периферических нервов. Лечение больших артериовенозных мальформаций с помощью алкоголя должно выполняться опытным интервенционным радиологом, и эти риски должны быть объяснены пациентам, когда они соглашаются пройти терапию.

Доступны различные новые методы лечения (например, фотодинамическая терапия, антиангиогенная терапия и новые методы склеротерапии), которые могут предложить варианты, которые стоит рассмотреть.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому вмешательству сосудистых мальформаций являются следующие:

  • кровоизлияние
  • Болезненная ишемия
  • Хроническая сердечная недостаточность
  • Не заживающие язвы
  • Функциональное нарушение
  • Неравенство длины конечности

Транскатетерная эмболизация сосудистых мальформаций стала чрезвычайно ценным вариантом лечения этих часто сложных и глубоко посеянных аномалий. Этот метод может быть эффективно применен отдельно, до или в сочетании с хирургической резекцией, когда васкуляризация порока развития должна быть уменьшена.

Процедура включает в себя чрескожное размещение сосудистого катетера и инъекцию катушек или твердых частиц в порок развития. Прохождение эмболии в нормальное кровообращение происходит, но обычно представляет проблему только в том случае, если оно попадает в сосуды головного мозга или брыжейки. Процедура особенно полезна при лечении АВМ.

Распространенными побочными эффектами являются боль и болезненность вблизи порока развития, преходящая лихорадка и лейкоцитоз. Более тревожные осложнения включают некроз здоровой прилегающей ткани и неврологическое повреждение.

 Тщательная ангиографическая визуализация и четкое разграничение сосудов помогает минимизировать большинство из этих побочных эффектов.

 Эмболизация может обеспечить многообещающий вариант лечения, если она проводится опытным интервенционным радиологом.

Источник: https://cardio-bolezni.ru/arteriovenoznye-svishhi-fistuly-patofiziologiya-prichiny-diagnostika-lechenie/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector