Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь маркиафавы-микели, причины, лечение

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — очень редкое заболевание из группы гемолитических анемий, не считается наследуемой. Приобретается в течение жизни, хотя имеет генетические основы. Суть патологии — изменения в структуре клеток крови (больше всего эритроцитов), приводящие к досрочному разрушению их оболочки и внутрисосудистому распаду (гемолизу).

Распространенность составляет около 16 случаев на млн населения, а ежегодная заболеваемость равна 1,3 на млн. Чаще болеют лица в возрасте от 20 до 40 лет, зависимости от пола не выявлено.

В название включены фамилии итальянских исследователей и врачей, потративших годы на изучение: болезнь Маркиафавы-Микели, Штрюбинга-Маркиафавы.

Что такое «гемоглобинурия», чем она вызывается?

Гемоглобинурия — это симптом различных заболеваний, вызывающих распад эритроцитов своим воздействием на мембрану, при этом гемоглобин выходит из клеток и попадает в плазму.

У здорового человека его может быть не более 5% от всего объема плазмы крови. Повышенный уровень гемоглобина в 20-25% наблюдается при врожденных нарушениях или гемоглобинопатиях (β-талассемии, разрушении красных клеток при серповидно-клеточной анемии).

Выраженная гемоглобинурия вызывается состояниями, когда значительно превышаются допустимые нормы гемоглобина в связи с гемолизом эритроцитов. Система макрофагов не в состоянии переработать такой большой объем пигмента, и гемоглобин поступает в мочу.

Причинами гемоглобинурии могут стать:

  • острое инфекционное заболевание (грипп);
  • воспаление легких;
  • травмы;
  • интоксикация при отравлении анилиновыми красителями, карболовой кислотой, бертолетовой солью;
  • резкое переохлаждение;
  • сильное и длительное физическое напряжение;
  • болезни крови;
  • переливание разногруппной крови;
  • обширные ожоги;
  • установлена роль приобретенной мутации гена PIG-A.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь Маркиафавы-Микели, причины, лечение Анилиновые красители широко используются в текстильной промышленности, оформлении батика, в службе химчистки и крашения, работа с ними требует осторожности

Гемоглобинурии не бывает без высокого уровня гемоглобина в крови (гемоглобинемии). Предутренние пароксизмы связаны с физиологическим сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза именно в ночное время. Повышенное содержание продуктов распада еще более способствует закислению организма, усилению распада клеток крови.

Патогенез нарушений

Главные изменения при пароксизмальной ночной гемоглобинурии происходят на уровне комплемента. Он представляет собой цепь биохимических реакций, обеспечивающих врожденный иммунитет.

Действующим веществом считается образованный мембранатакующий комплекс. Он содержит около 30 компонентов-регуляторов. Синтез составляющих комплемента зависит от сигналов, полученных из нервной и эндокринной систем. В норме он контролируется специальными белками, не позволяющими разрушать клетки хозяина (человека).

При ночной гемоглобинурии этот процесс теряется. Разрушается липидный слой клеточной оболочки эритроцитов, что вызывает их гибель. Доказана повышенная чувствительность мембраны эритроцитов к составляющим комплемента.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь Маркиафавы-Микели, причины, лечение Комплемент необходим для защиты клеток от инфекционных агентов и утилизации продуктов распада микроорганизмов и собственных поврежденных клеток

Другие клетки крови (лейкоциты и тромбоциты) тоже реагируют возникновением дефектов в оболочке. На них не обнаружено скопления иммуноглобулинов, что доказывает отсутствие механизма аутоаллергии и говорит в пользу поражения общей клетки-предшественницы. Именно она получает генетическую информацию (приказ) о разрушающем действии.

Отсутствующий генетический участок стволовой клетки называют GPI-AP. Его недостаток в клоне эритроцитов способствует подверженности гемолизу под воздействием комплемента. Одновременно в организме может существовать нормальный клон эритроцитов.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия проявляется, только если патологический клон превалирует над нормальным. Эритроциты из клона с частичным или полным отсутствием GPI-AP обнаруживаются у пациентов методом проточной цитометрии. Важно, что количество патологических клеток у больных неодинаково.

Повышенное тромбообразование при болезни Маркиафавы-Микели связано со стимуляцией свертывания крови освободившимися при разрушении эритроцитов факторами.

Формы заболевания

Классификация клинических форм учитывает лабораторные данные и причинно-следственную связь изменений крови. Принято выделять следующие разновидности:

  1. Субклиническая — лабораторных признаков гемолиза нет, только высокочувствительными методами можно выявить небольшое количество клеток с отсутствием GPI-AP. Клиника болезни отсутствует. Часто сочетается с апластической анемией.
  2. Классическая — имеются все клинические симптомы, протекает с периодическими обострениями, кроме эритроцитов поражаются лейкоциты и тромбоциты, лабораторно определяют признаки гемолиза (рост ретикулоцитов, сывороточного фермента лактатдегидрогеназы, билирубина, при сниженном уровне гаптоглобина). Аномалий кроветворения в костном мозге не наблюдается.
  3. Вызванная недостаточностью костномозгового кроветворения при различных заболеваниях — предполагается сопутствующая или перенесенная патология костного мозга с нарушением кроветворения (при апластической анемии, миелодиспластическом синдроме). По анализам и клинике выявляют все проявления гемолиза на фоне аномалий костномозгового кроветворения.

Согласно другой классификации, предлагается выделять:

  • идиопатическую форму или собственно пароксизмальную ночную гемоглобинурию;
  • патологию в виде синдрома при различных заболеваниях;
  • редко наблюдающийся вид, встречающийся после гипоплазии костного мозга.

Ни одна классификация не основывается на количественном показателе распространенности аномального клона в крови. Показано, что субклиническое течение возможно при 90%-м замещении нормальных клеток. А у других больных возникают тяжелые тромбозы при наличии только 10% измененных эритроцитов.

Симптомы и клиническое течение

Заболевание может начинаться как внезапно (остро), так и иметь постепенное хроническое течение. Периоды обострений называют гемолитическими кризами. Часто им предшествуют перенесенная простуда, связь с инфекцией, контакт с токсическими веществами.

Основные симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии включают:

Также вы можете прочитать:Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь Маркиафавы-Микели, причины, лечениеПоказатели гемоглобина в крови

  • боли в животе;
  • боли в грудной клетке разной интенсивности и локализации — боли разной локализации связаны с тромбозом мелких ветвей артериального русла и образованием очагов ишемии во внутренних органах;
  • признаки анемии (слабость, головокружение, головные боли) — вызваны повышенным разрушением и недостаточной продукцией эритроцитов, кроме того, исследования указывают на дефицит железа и фолиевой кислоты в крови больных;
  • желтушность кожи и склер — показатель выхода в кровь прямого билирубина, переработанного печенью из излишков гемоглобина;
  • нарушение глотания;
  • эректильную дисфункцию у мужчин — проявляется не только на фоне кризов, но переходит в хроническую форму, вызвана сниженной концентрацией оксида азота в плазме, нарушением мышечного и сосудистого тонуса.
  • повышенную утомляемость;
  • одышку, сердцебиение;
  • локальные признаки тромбофлебитов (покраснение участка кожи над веной, припухлость, болезненность при пальпации, повышение температуры);
  • при осмотре пациента врач может отметить увеличенные печень и селезенку, особенно важен этот признак для диагностики развития в них тромбозов, инфарктов.

Хроническое течение болезни способствует развитию:

  • лёгочной гипертензии с тромбозами в ветвях легочных сосудов;
  • хронической почечной недостаточности, вызванной отложением продукта распада гемоглобина (гемосидерина) в почечных канальцах, тромбозом сосудов с образованием микроинфарктов;
  • высокой чувствительности к присоединяющейся инфекции.

Эти синдромы становятся наиболее вероятными причинами летального исхода.

Лабораторная диагностика

Диагноз болезни Маркиафавы-Микели ставится после досконального обследования в гематологических центрах, имеющих возможность проведения специфических тестов и анализов.

В периферической крови обнаруживаются:

  • эритропения, лейкопения, тромбоцитопения (состояние угнетения общего ростка кровяных клеток называют панцитопенией);
  • ретикулоцитоз;
  • рост уровня гемоглобина в плазме;
  • снижение содержания железа и фолатов.

При исследовании костного мозга обнаруживают:

  • признаки активации эритропоэза (производства эритроцитов) за счет скопления клеток-предшественников (нормобластов, плазматических и тучных клеток);
  • снижено количество гранулоцитов и мегакариоцитов;
  • участки кровоизлияний, скопление гемолизированных эритроцитов в синусах;
  • на стадии подавления кроветворения видны зоны жирового перерождения, опустошения.

Специфичными пробами, основанными на повышенной чувствительности дефектных эритроцитов к комплементу в условиях, наиболее благоприятных по составу среды, являются тесты Хема (кислотный) и Хартмана (с сахарозой).

Обе пробы проверяют «выживаемость» эритроцитов образца крови, помещенного в слабый раствор. Проба Хема положительна при разрушении 5% и более, а Хартмана — 4% и более.

Тест Кумбса проводится для исключения связи с аутоиммунным механизмом разрушения клеток, он отрицателен при ночной гемоглобинурии.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь Маркиафавы-Микели, причины, лечение Окрашивание мочи говорит о значительном содержании в ней оксигемоглобина

Исследование мочи показало, что одним из начальных признаков ночной гемоглобинурии является утренняя и ночная порции мочи, окрашенные в темно-красный цвет. Со временем собранная моча разделяется на слои:

  • сверху жидкость прозрачная, но сохраняющая окрашивание;
  • снизу определяются частицы отмерших клеток органического происхождения.

От каких заболеваний следует отличать ночную гемоглобинурию?

Дифференциальная диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии проводится с другими, похожими по клиническому течению анемиями, прежде всего с гемолитической анемией аутоиммунного типа и апластической.

Общими признаками являются:

  • резкое снижение количества эритроцитов;
  • ретикулоцитоз;
  • наличие желтухи;
  • лихорадка;
  • повышение концентрации свободного билирубина;
  • склонность к тромбообразованию;
  • умеренное увеличение печени и селезенки.

При анемиях нет высоких цифр гемоглобина в плазме крови, уробилина в моче. Отрицательны лабораторные тесты Хема, Хартмана, но положительна проба Кумбса.

Значительно затруднена диагностика, если заболевание протекает в виде временных кризов на фоне острой формы миелобластного лейкоза, эритромиелоза, остеомиелосклероза, метастатического поражения костного мозга при злокачественных опухолях.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь Маркиафавы-Микели, причины, лечение Эритроцитарная масса хранится в холоде в специальных упаковках

Лечение

До настоящего времени нет эффективного способа прекращения распада эритроцитов. Остается только использовать заместительную возможность и переливать пациенту отмытую эритроцитарную массу доноров.

Важной особенностью является хорошее «отношение» организма пациента к вводимым чужеродным клеткам, практически нет реакции отторжения. Учитывая наличие в оболочках здоровых клеток GPI-AP и отсутствие в них генетических мутаций, удается поддержать кроветворение пациента.

Используемая для переливания кровь должна храниться в замороженном состоянии не менее недели с целью полного уничтожения в ней лейкоцитов. Попав к пациенту, они могут стать причиной обострения гемолиза из-за повышенной сенсибилизации и активации комплемента.

При частых переливаниях все же возможно образование противоэритроцитарных антител. Таким больным последующую трансфузию проводят после нескольких процедур отмывания эритроцитов физраствором и проверки донорской крови с помощью реакции Кумбса.

Число переливаний обычно назначается не менее пяти, но зависит от тяжести состояния больного и реакции на лечение.

Для стимулирования правильного гемопоэза используют Неробол (анаболический гормональный препарат) курсами до трех месяцев. При этом возможно изменение функционального состояния печени.

С целью лечения и предупреждения тромбообразования применяют Гепарин с последующим переходом на поддерживающие дозы антикоагулянтов непрямого действия.

Для компенсации потерь железа назначают препараты в таблетках.

Показанием к удалению селезенки может быть резкое увеличение, признаки инфаркта. Спленэктомия проводится редко.

Для защиты печени назначаются препараты гепатопротекторного действия. Иногда помогает стероидная терапия.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь Маркиафавы-Микели, причины, лечение Препарат вводится только внутривенно капельно

В последние годы появилась информация о применении лекарственного препарата Экулизумаб (Солирис), изготовленного из моноклональных антител. Судя по имеющимся сообщениям, он блокирует гемолиз, способен противостоять комплементу крови. Препарат считается самым дорогим в мире лекарством. Его действие и негативные эффекты недостаточно изучены.

Ночная гемоглобинурия пока не имеет специфического лечения. Даже при достаточной поддерживающей терапии больные живут около пяти лет после начала болезни. Профилактики не существует. Всем стоит придерживаться правильного поведения при работе и вынужденном контакте с токсическими соединениями.

Источник: https://icvtormet.ru/bolezni/paroksizmalnaya-nochnaya-gemoglobinuriya

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — Союз пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь Маркиафавы-Микели, причины, лечение

                          Что такое пароксизмальная ночная гемоглобинурия?

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – чрезвычайно редкое генетическое заболевание, которое имеет не наследуемую природу.

Читайте также:  Кровь из пупка у взрослого человека: причины, лечение, у женщины, профилактика

(Другой вариант определения из национальных клинических рекомендаций: Пароксизмальная ночная гемоглобинурия является редким приобретенным заболеванием крови, возникающим в результате мутации гена).

Болезнь Маркьяфавы-Микели или болезнь Штрюбинга-Маркиафавы, иные названия этой патологии. Заболеваемость составляет 1,3 случая на 1 миллион человек в год, а распространенность — 16 случаев на 1 миллион человек.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия проявляется в возрасте от 20 до 45 лет (средний возраст – 35 лет), правда известны единичные случаи болезни у детей и подростков. Болезнь проявляется одинаково у обоих полов и не делает различий между расами.

Заболевание пароксизмальная ночная гемоглобинурия приобретается в течение жизни, под воздействием провоцирующих факторов происходят изменения в структуре клеток крови (больше всего эритроцитов), которые  приводят к преждевременному разрушению их оболочки и внутрисосудистому распаду (гемолизу).

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь Маркиафавы-Микели, причины, лечениеПричины пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Причины и факторы риска развития заболевания пароксизмальная ночная гемоглобинурия в настоящее время неизвестны.

Патология  развивается из-за мутации гена PIG-A, расположенного в коротком плече Х-хромосомы. Мутация нарушает синтез гликозилфосфатидилинозитола. Что приводит к этой мутации – не ясно.

Примерно в 30% случаев установлена связь с  апластической анемией, это другое заболевание крови.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии в клетках крови отсутствуют примерно 20 белков, и время от времени количество пораженных клеток меняется.  При этом не все клетки являются измененными, в некоторых количествах остаются нормальные стволовые клетки и клетки крови.

Пролиферация дефектного клона стволовых клеток костного мозга также может вызывать пароксизмальную ночную гемоглобинурию. Такой клон дает начало, по меньшей мере, трем популяциям эритроцитов, различающихся по чувствительности к активированным компонентам комплемента. Повышенная чувствительность к комплементу в наибольшей степени присуща молодым циркулирующим эритроцитам.

                                Какие бывают виды заболевания?

Заболевание пароксизмальную ночную гемоглобинурию принято делить на несколько видов:

Классическая форма. При ней все симптомы заболевания присутствуют, встречаются частые приступы болезни. При анализах крови видно, что поражены не только эритроциты, но и лейкоциты с тромбоцитами. Гаптоглобин снижен, а показатели ретикулоцитов, билирубина возрастают. Каких-либо изменений костного мозга нет.

Субклиническая форма. Проявляется отсутствием гемолиза. Эту разновидность пароксизмальной ночной гемоглобинурии  очень сложно выявить, клиническая картина отсутствует вовсе, либо довольно смазана. Зачастую эту форму сопровождает апластическая анемия.

Форма, связанная с недостатком костно-мозгового процесса созревания клеток крови.  Это нарушение процесса кроветворения. Анализы показывают значительное разрушение клеток эритроцитов.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь Маркиафавы-Микели, причины, лечениеКлиническая картина пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Заболевание развивается постепенно. Лишь иногда можно наблюдать острую клиническую картину с возникновением гемолитического криза. Болезнь характеризуется хроническим течением с кризами.

Проявление заболевания может быть вызвано инфекционными заболеваниями, чрезмерно активной физической нагрузкой, негативно влияющей  на организм, известны случаи развития болезни после вакцинации.

Также спусковым механизмом служит переохлаждение, сепсис, ожоги, отравление сульфаниламидами, и травмы различного происхождения.

К сожалению, единого мнения на этот счет пока не существует, очевидно, что этот стрессовое воздействие на организм.

Возникновению острого гемолиза способствует реакция организма на избыток железа или аскорбиновой кислоты. В десяти процентах случаев пациенты погибают, так как их организм не в состоянии бороться с проявлениями болезни.

 Основные симптомы болезни пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Наиболее распространенными симптомами этого заболевания являются:

  1. Общее недомогание, связанное с часто возникающей болью в спинном отделе.
  2. Изменение цвета мочи. Иногда оттенок доходит до черного. Заметить такое изменение возможно лишь ночью или рано утром, в остальное время все как обычно.
  3. Часто могут возникать кровопотери, связанные со снижением количества тромбоцитов или из-за варикозного расширения вен. У основной массы больных происходит нарушение функции почек.
  4. боли в животе;
  5. боли в грудной клетке разной интенсивности и локализации — боли разной локализации связаны с тромбозом мелких ветвей артериального русла и образованием очагов ишемии во внутренних органах;
  6. признаки анемии (слабость, головокружение, головные боли) — вызваны повышенным разрушением и недостаточной продукцией эритроцитов, кроме того, исследования указывают на дефицит железа и фолиевой кислоты в крови больных;
  7. желтушность кожи и склер — показатель выхода в кровь прямого билирубина, переработанного печенью из излишков гемоглобина;
  8. нарушение глотания;
  9. эректильную дисфункцию у мужчин — проявляется не только на фоне кризов, но переходит в хроническую форму, вызвана сниженной концентрацией оксида азота в плазме, нарушением мышечного и сосудистого тонуса.
  10. повышенную утомляемость;
  11. одышку, сердцебиение;
  12. локальные признаки тромбофлебитов (покраснение участка кожи над веной, припухлость, болезненность при пальпации, повышение температуры);
  13. при осмотре пациента врач может отметить увеличенные печень и селезенку, особенно важен этот признак для диагностики развития в них тромбозов, инфарктов.Хроническое течение болезни способствует развитию:
  • лёгочной гипертензии с тромбозами в ветвях легочных сосудов;
  • хронической почечной недостаточности, вызванной отложением продукта распада гемоглобина (гемосидерина) в почечных канальцах, тромбозом сосудов с образованием микроинфарктов;
  • высокой чувствительности к присоединяющейся инфекции.

            Постановка диагноза пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь Маркиафавы-Микели, причины, лечение

Положительный исход гарантирован тем пациентам, кому вовремя был поставлен этот диагноз, особенно если больной относится к группе с повышенным риском.

На начальных этапах выставить диагноз болезни Маркиафавы-Микели достаточно сложно ввиду разносторонней клинической симптоматики и разрозненных жалоб пациентов. Появление характерных изменений цвета мочи, как правило, направляет диагностический поиск в нужное русло.

Основные диагностические тесты, применяемые при пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

  • Общий анализ крови – для определения количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
  • Проба Кумбса – анализ, позволяющий определить наличие антител на поверхности эритроцитов, а также циркулирующих в крови антител.
  • Проточная цитометрия – позволяет провести иммунофенотипирование, то есть определить наличие того или иного белка на поверхности мембран эритроцитов.
  • Измерение уровней сывороточного гемоглобина и гаптоглобина.
  • Общий анализ мочи.

Комплексный диагностический подход позволяет вовремя выявить болезнь Штрюбинга — Маркиафавы и начать ее лечение до манифестации тромботических осложнений.

Для постановки диагноза иногда требуется несколько месяцев наблюдений. Классический симптом – специфическое окрашивание мочи – проявляется во время кризов и не у всех пациентов. Основаниями для подозрения на болезнь Маркиафавы-Микели являются:

  • дефицит железа неизвестной этиологии;
  • тромбозы, головные боли, приступы боли в пояснице и животе без видимых причин;
  • гемолитическая анемия невыясненного происхождения;
  • расплавление клеток крови, сопровождающееся панцитопенией;
  • гемолитические осложнения связанные с переливанием свежей донорской крови.

В процессе диагностики важно установить факт хронического внутрисосудистого распада эритроцитов и выявить специфические серологические признаки ПНГ.

Больным, с диагнозом пароксизмальная ночная гемоглобинурия, проводят тесты на кислотную и сахарозную пробы.

  Иногда различные стадии заболевания имеют признаки разрушения в полости сосудов эритроцитов крови, с выделением в окружающую среду гемоглобина, а названные пробы показывают положительные результаты.

В случае ложноположительного результата сахарозной пробы, необходимо провести дифференциальную проверку пароксизмальной ночной гемоглобинурии с применением тепловых гемолизинов.

          Лечение болезни (Маркиафавы-Микели) пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь Маркиафавы-Микели, причины, лечениеОпределенной методики лечения ПНГ (пароксизмальной ночной гемоглобинурии) нет. Все терапевтические меры направлены на устранение симптоматических проявлений. Единственным действенным способом полного избавления от мутированных клеток является пересадка красного костного мозга. При развитии гемолитического криза, острой формы гемолиза, больному назначается многократное переливание эритроцитной массы. Таких переливаний может быть 5 и более. Количество процедур и их частота определяется повторными анализами и проводится при очередном размножении разрушенных эритроцитов.

Остальные терапевтические меры заключаются в приеме разно групповых препаратов, которые облегчают течение патологии. Основными лекарствами являются препараты групп стероидных гормонов, цитостатиков, а также препараты железа и фолиевой кислоты.

Самым частым в назначении медиков для борьбы с симптоматическим проявлением пароксизмальной ночной гемоглобинурии является препарат Неробол. Это гормональный препарат группы анаболических стероидов.

Гепарин является прямым антикоагулянтом – средством для торможения свертываемости крови. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии его назначают с целью предотвращения тромбообразований, которые усложняют течение болезни.

Экулизумаб – это препарат, который состоит из гуманизированных моноканальных антител. Принцип действия препарата заключается в остановке внутрисосудистого гемолиза и непосредственному противостоянию комплименту крови. Вследствие чего, останавливается естественное разрушение дефектных эритроцитов иммунной системой организма.

При нарушениях в работе красного костного мозга возникает дефицит железа и фолиевой кислоты, которые необходимы для нормального кроветворения. В лечебную терапию ПНГ входит прием препаратов этих микроэлементов, для возмещения патологических потерь.

Усиленная терапия в борьбе с пароксизмальной ночной гемоглобинурией сильно влияет на печень. В случае отсутствия поддерживающей терапии для печени, она может просто отказать. Поэтому важно принимать препараты гепатопротекторного действия.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это тяжелое заболевание, которое даже при интенсивной терапии может привести к летальному исходу. Единственным возможным оздоровлением считается трансплантация красного костного мозга, в котором формируются клетки крови.

К тому же патология влечет за собой развитие сопутствующих болезней, которые не менее опасны для состояния больного. При таких серьезных болезнях, главным вопросом является время.

Следует беречь себя и свой организм, вовремя принимать все прописанные препараты и регулярно наблюдаться у врача.

Источник: https://spiporz.ru/paroksizmalnaya-nochnaya-gemoglobinuriya/

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь Маркиафавы-Микели, причины, лечение

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это редкое жизнеугрожающее гематологическое заболевание, характеризующееся внутрисосудистым гемолизом, артериальными и венозными тромбозами, системным поражением внутренних органов. Клиническая картина разнообразна. Наиболее типичные симптомы включают общую слабость, приступообразные абдоминальные, поясничные боли, потемнение мочи. Основной диагностический метод – проточная цитометрия (сниженная экспрессия GPI-связанных белков на клетках крови). В качестве основного патогенетического лечения применяются моноклональные антитела (экулизумаб). Также используются препараты железа, фолаты, переливания крови.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ, болезнь Маркиафавы-Микели, болезнь Штрюбинга-Маркиафавы) – тяжелое хроническое заболевание крови с высоким уровнем смертности, в основе которого лежит внутрисосудистый гемолиз. При данной патологии происходит изменение структуры эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.

ПНГ впервые подробно была описана итальянским патологоанатомом Е. Маркиафавой и его учеником Микели в 1928 году. Распространенность составляет 15,9 случаев на 100 000 человек. Средний возраст начала заболевания – 30 лет. Несколько чаще страдают женщины (соотношение с мужчинами 1,2:1).

Патология нередко сочетается с миелодиспластическим синдромом, апластической анемией.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь Маркиафавы-Микели, причины, лечение

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Главной причиной пароксизмальной ночной гемоглобинурии является соматическая мутация в стволовых клетках костного мозга, приводящая к нарушению регуляции системы комплемента, гемолизу, венозным и артериальным тромбозам, костномозговой недостаточности. Мутация локализуется в Х-сцепленном гене фосфатидилинозитолгликана класса А (PIG-A), Несмотря на этиологию, заболевание не передается по наследству, а приобретается в течение жизни.

При наличии патологического клона клеток в периферической крови многие физиологические и патологические факторы могут активировать систему комплемента, вызвав первую клиническую манифестацию либо обострение ночной гемоглобинурии.

Читайте также:  Операция иваниссевича при варикоцеле: техника проведения, суть метода, восстановление

В качестве таких факторов выступают хирургические вмешательства, различные инфекции и даже интенсивная физическая нагрузка (особенно маршевая ходьба).

Основной причиной обострения болезни Маркиафавы-Микели у женщин считается беременность.

Система комплемента – важная часть иммунной системы человеческого организма. В ходе его активации синтезируются специальные белки (компоненты комплемента), разрушающие чужеродные микроорганизмы (бактерии, вирусы, грибки).

Чтобы эти белки не атаковали собственные клетки крови, на их мембране образуются специальные защитные маркеры – ингибиторы комплемента (на эритроцитах – CD 55, CD 59, на гранулоцитах – CD16, CD 24, на моноцитах – CD14, CD 48).

При пароксизмальной гемоглобинурии в результате мутации развивается дефицит гликозилфосфатидилинозитолового якоря (GPI-AP), что приводит к изменению структуры форменных элементов крови, а именно – к снижению экспрессии защитных белков на их поверхности.

Наблюдается избыточная активация некоторых компонентов системы комплемента.

C5b образует мембраноатакующий комплекс, обусловливающий внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, при котором большое количество гемоглобина высвобождается в кровоток, затем попадает в мочу, что придает ей специфическую темную, а иногда черную окраску.

Разрушению также подвергаются гранулоцитарные лейкоциты (нейтрофилы). C5a стимулирует активацию и агрегацию тромбоцитов, вследствие чего возникают венозные и артериальные тромбозы по всему организму.

При патологоанатомическом исследовании часто обнаруживают гемосидероз почек, дистрофию и некроз почечных канальцев, отложения солянокислого гематина.

В костном мозге отмечаются признаки аплазии – уменьшение объема ростков кроветворения.

Главные критерии, лежащие в основе классификации пароксизмальной ночной гемоглобинурии – обнаружение патологических клонов в крови, наличие или отсутствие гемолиза, а также сопутствующие заболевания, сопровождающиеся костномозговой недостаточностью – апластическая анемия (АА), миелодиспластический синдром (АА), миелофиброз (МЛФ). Различают три формы ПНГ:

  • Классическая. Имеются клинические и лабораторные признаки гемолиза без явлений недостаточности костного мозга.
  • ПНГ при болезнях крови. Выставляется в случаях, когда у пациентов с АА, МДС или МЛФ отмечаются признаки гемолиза, в крови определяется клон клеток с ПНГ-фенотипом.
  • Субклиническая. Диагностируется у больных АА, МЛФ или МДС, у которых в крови обнаруживаются клетки с фенотипом ПНГ, но отсутствуют признаки гемолиза.

Болезнь чаще начинается постепенно. Основные симптомы связаны с гемолизом. Вначале возникает выраженная общая слабость, недомогание, головокружение. Кожа, слизистая оболочка полости рта, склеры иногда окрашиваются в желтый цвет.

Многие больные испытывают затруднения глотания и дыхания. Примерно четверть пациентов замечает, что моча становится темной или черной (преимущественно в ночное или утреннее время). У мужчин нередко наблюдается эректильная дисфункция.

Тромбозы являются причиной болей. Тромбы могут образоваться в любом месте, но их излюбленная локализация – брюшная полость и поясничная область. При тромбозе мезентериальных сосудов возникают приступы абдоминальной боли, при закупорке сосудов почек – боли в пояснице.

Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари) вызывает боль в правом подреберье, усиление желтухи, увеличение живота за счет гепатомегалии и скопления жидкости в брюшной полости.

При развитии костномозговой недостаточности выявляется геморрагический синдром – кровотечения из носа, кровоточивость десен, петехиальные высыпания на коже.

ПНГ характеризуется большим количеством опасных осложнений. Самые частые – это тромбозы (35-45%), из них 55-60% приводят к смерти вследствие инфаркта миокарда, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии.

Из-за токсического действия гемоглобина на почечные канальцы около 65% пациентов имеют хроническую болезнь почек, которая в 8-18% случаев становится причиной летального исхода. У 50% больных постоянный тромбоз мелких сосудов легких вызывает легочную гипертензию.

Реже вследствие костномозговой недостаточности пациенты погибают от массивных кровотечений и инфекций.

Больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией курируют врачи-гематологи. При осмотре оценивается цвет кожных покровов, слизистых оболочек. Проводится пальпация живота на предмет увеличения печени. Устанавливаются обстоятельства, предшествующие возникновению симптоматики (переохлаждение, простудное заболевание). Специалисты уточняют, изменялся ли цвет мочи. Программа обследования включает:

  • Клинические анализы крови и мочи. В общем анализе крови обнаруживается снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, высокий уровень ретикулоцитов. Иногда отмечается уменьшение тромбоцитов, гранулоцитарных лейкоцитов (нейтрофилов). В анализе мочи выявляется большое количество гемосидерина, свободного гемоглобина, железа.
  • Биохимический анализ крови. Биохимия крови показывает признаки гемолиза – высокую концентрацию непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы, малое количество гаптоглобина. Уровень сывороточного железа, ферритина понижен. Нередко наблюдается превышение референсных значений мочевины, креатинина, печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ).
  • Верифицирующие тесты. Наиболее точный метод, позволяющий подтвердить пароксизмальную гемоглобинурию – проточная цитометрия. С помощью моноклональных антител обнаруживается снижение или полное отсутствие экспрессии защитных протеинов на мембранах эритроцитов CD55 и CD59. При использовании реактива FLAER (флуоресцентно меченый инактивированный бактериальный аэролизин) определяется дефицит CD24 на гранулоцитах, CD14 на моноцитах.
  • Инструментальные исследования. Инструментальные методы диагностики применяются только при подозрении на венозный или артериальный тромбоз. К ним относятся электрокардиография, эхокардиография, КТ головного мозга, органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием.

Пароксизмальную гемоглобинурию в первую очередь необходимо дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся гемолизом – врожденных и приобретенных аутоиммунных гемолитических анемий, гемоглобинопатий.

В случае тромбозов следует отличать патологию от различных тромбофилий – антифосфолипидного синдрома, дефицита антитромбина, гомоцистеинемий.

Сочетание острой абдоминальной боли и анемии требует исключения острой перемежающейся порфирии и хронического отравления свинцом.

Больных госпитализируют в отделение гематологии, а при выраженной анемии (ниже 50 г/л) – в отделение реанимации и интенсивной терапии. Во избежание летального исхода специфическое (таргетное) лечение должно быть начато как можно раньше. Пациенты с субклинической формой без признаков гемолиза не нуждаются в терапии, им показано наблюдение у гематолога и регулярная сдача анализов крови.

Консервативная терапия

Эффективные консервативные методы, полностью избавляющие от проявлений заболевания, пока отсутствуют. Проводятся мероприятия по поддержанию стабильного состояния пациента, уменьшению интенсивности гемолиза, риска развития жизнеугрожающих осложнений (тромбозов, почечной недостаточности). Консервативное лечение включает следующие направления:

  • Таргетная терапия. Основной препарат, обладающий высокой эффективностью и воздействующий на главное звено патогенеза ночной гемоглобинурии – экулизумаб. Это моноклональное антитело, которое связывается с С5-компонентом комплемента, блокирует его расщепление на С5а и C5b. Вследствие этого угнетается образование мембраноатакующего комплекса и провоспалительных цитокинов, вызывающих гемолиз, разрушение нейтрофилов, агрегацию тромбоцитов.
  • Другие методы устранения гемолиза. При недоступности экулизумаба для купирования гемолиза можно использовать глюкокортикостероиды (преднизолон), андрогены (даназол), однако их эффективность очень низкая. Поэтому из-за крайне высокой стоимости экулизумаба для большинства больных основным лечением остаются переливания цельной крови и ее компонентов (эритроцитарной массы или взвеси). Иногда требуется введение тромботического концентрата.
  • Симптоматическая терапия. Для повышения устойчивости эритроцитов назначается фолиевая кислота и витамин в12, при выраженном дефиците железа – пероральные формы препаратов железа с аскорбиновой кислотой, которые применяют с осторожностью, поскольку железо может спровоцировать усиление гемолиза. Для лечения и профилактики тромбозов назначаются антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, варфарин).
  • Иммуносупрессивная терапия. В некоторых случаях, особенно при сочетании ПНГ с апластической анемией и миелодиспластическим синдромом с целью восстановления нормального кроветворения используют цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин). У небольшого числа пациентов оказывается эффективным введение антитимоцитарного глобулина.

Хирургическое лечение

Единственный способ, позволяющий добиться полного излечения от заболевания – это аллотрансплантация стволовых клеток по результатам HLA-типирования для подбора подходящего донора.

К данной операции прибегают крайне редко, поскольку она сопряжена с возникновением большого количества несовместимых с жизнью осложнений (реакция трансплантат против хозяина, веноокклюзионная болезнь печени).

Вмешательство рекомендовано при резистентности к консервативным методам терапии.

Экспериментальное лечение

Совсем недавно было завершено клиническое исследование нового препарата – равулизумаба. Он имеет сходный механизм действия с экулизумабом.

Основным отличием является больший период полувыведения и, следовательно – более длительный лечебный эффект, что позволяет вводить его с меньшей частотой, чем экулизумаб.

В настоящее время ведутся поиски других лекарственных методов патогенетического воздействия на ПНГ.

На самом раннем этапе находится разработка искусственных якорных структур (Prodaptin), способных восстановить экспрессию ингибиторных белков, в частности – CD59 на поверхности мембран клеток крови, что позволит защитить их от комплемента. Такой способ более физиологичен, поскольку не угнетает систему комплемента, атакующую чужеродные микроорганизмы. Новый препарат может оказаться эффективнее и безопаснее комплемент-связывающих антител (экулизумаба, равулизумаба).

Пароксизмальная гемоглобинурия – тяжелое жизнеугрожающее заболевание с большим количеством осложнений. В течение 5 лет с момента постановки диагноза погибает 35% пациентов, через 10 лет – 50%. Лишь четверть больных живут дольше 25 лет.

Наиболее опасные неблагоприятные последствия, приводящие к летальному исходу – тромбозы (около 60%), легочная гипертензия (40-45%) и хроническая почечная недостаточность (8-18%).

Женщинам крайне не рекомендуется применять оральные контрацептивы, так как эти медикаменты увеличивают вероятность тромбозов.

Экулизумаб повышает риск инфицирования инкапсулированными бактериями, особенно менингококком.

Поэтому за 2 недели до начала приема препарата обязательно должна быть введена конъюгированная тетравалентная вакцина.

При необходимости срочного использования лекарства у невакцинированного больного назначается 2-недельный курс профилактики антибиотиками, активными против Neisseria meningitidis (бензилпенициллин).

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/hematologic/paroxysmal-nocturnal-haemoglobinuria

Болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия): причины, симптомы, диагностика и лечение

Болезнь Штрюбинга – Маркиафавы, или болезнь Маркиафавы – Микели – это редкое гематологическое заболевание, угрожающее жизни и характеризующееся венозными и артериальными тромбозами, внутрисосудистым гемолизом, системными поражениями внутренних органов. Клинические симптомы недуга довольно разнообразны. В числе наиболее типичных признаков – приступообразные поясничные, абдоминальные боли, общая слабость, потемнение мочи. Основным диагностическим методом определения пароксизмальной ночной гемоглобинурии выступает проточная цитометрия (низкая экспрессия GPI-связанных белков на кровяных клетках). В качестве основной патогенетической терапии используются моноклональные антитела. Также применяются фолаты, препараты железа, переливание крови.

Общие характеристики болезни

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – тяжелая хроническая патология крови, в основе которой лежит гемолиз внутри сосудов. Болезнь характеризуется высоким уровнем смертности. При данном заболевании происходит изменение структур эритроцитов, тромбоцитов и нейтрофилов.

Болезнь Маркиафавы – Микели впервые была подробно описана в 1928 году патологоанатомом из Италии Е. Маркиафавой, а также его учеником Микели. Распространенность патологии в мире (на 100 000 человек) составляет 15,9 случая. Средний возраст манифестации патологического процесса в большинстве случаев – 30 лет. Несколько чаще этой болезнью страдают женщины.

Патология часто сочетается с апластической анемией и миелодиспластическим синдромом.

Причины возникновения

Основополагающей причиной возникновения пароксизмальной ночной гемоглобинурии (в МКБ-10 патологии присвоен код D59.

5) выступают соматические мутации в стволовых клетках, расположенных в костном мозге, которые приводят к гемолизу, нарушениям регуляции системы комплемента, артериальным и венозным тромбозам, недостаточности костного мозга.

Мутация локализуется, как правило, в Х-сцепленном гене фосфатидилинозитолгликана класса А (PIG-A). Данное заболевание, несмотря на природу своего происхождения, по наследству не передается, а приобретается в процессе жизни.

Читайте также:  Тромбоцитопеническая пурпура: болезнь верльгофа, у взрослых, симптомы, лечение

При наличии патологического клеточного клона в периферической крови многие физиологические факторы могут активизировать систему комплемента, спровоцировав обострение либо первоначальную клиническую манифестацию болезни Маркиафавы – Микели.

В качестве подобных факторов выступают оперативные вмешательства, разнообразные инфекционные заболевания и даже интенсивные физические нагрузки и стрессовые ситуации. Главной причиной обострения пароксизмальной ночной гемоглобинурии у женщин является беременность.

Теперь рассмотрим патогенез патологии.

Патогенез пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Система комплемента – важнейшая структура иммунной системы человека. В ходе ее активации в организме вырабатываются особые белки (компоненты комплемента), которые разрушают чужеродные микроорганизмы (вирусы, бактерии, грибки).

Чтобы такие белки не атаковали собственные кровяные клетки, на их мембранах формируются специальные защитные элементы – ингибиторы комплемента.

При развитии пароксизмальной гемоглобинурии вследствие мутации развивается недостаточность гликозилфосфатидилинозитолового якоря, что способствует изменению структур форменных элементов крови: снижение экспрессии белков на поверхности клеток. Наблюдается чрезмерная активация некоторых элементов системы комплемента.

C5b формирует мембраноатакующий комплекс, который обусловливает гемолиз эритроцитов внутри сосудов. При этом большой объем гемоглобина высвобождается в сосудистый кровоток, затем проникает в мочу, что придает ей темную, а в некоторых случаях даже черную окраску.

Кроме того, разрушению подвергаются нейтрофилы (гранулоцитарные лейкоциты). C5a стимулирует активизацию и агрегацию тромбоцитов, в результате чего по всему организму возникают артериальные и венозные тромбозы.

При патологоанатомическом исследовании зачастую обнаруживается гемосидероз почек, дистрофия и некроз канальцев почек, отложения солянокислого гематина.

В структурах костного мозга возникают признаки аплазии – снижение количества ростков кроветворения.

Классификация

Основные критерии, которые лежат в основе классификации болезни Маркиафавы – Микели, – обнаружение в крови патологических клонов, отсутствие или наличие гемолиза, а также сопутствующие патологические процессы, сопровождающиеся недостаточностью костного мозга – миелодиспластический синдром, апластическая анемия, миелофиброз. В медицине различают три типа этой болезни:

  1. Классическая форма. Имеются лабораторные и клинические признаки гемолиза без костномозговой недостаточности.
  2. Субклиническая форма. Диагностируется у пациентов, в крови которых обнаруживают клетки с фенотипом ПНГ, однако признаки гемолиза отсутствуют.
  3. Синдром Маркиафавы – Микели при патологиях крови. Такой диагноз ставится в случаях, когда у людей отмечаются симптомы гемолиза, в крови определяется клон клеток с ПНГ-фенотипом.

Симптоматика

В большинстве случаев патология развивается постепенно. Основные симптомы болезни Маркиафавы – Микели напрямую связаны с гемолизом. Сначала у больного наблюдается выраженная общая слабость, головокружение, недомогание.

Кожа, склеры и слизистый покров полости рта иногда приобретают желтый цвет. Многие пациенты испытывают затруднения дыхания и глотания. Приблизительно четверть больных замечают, что моча становится чрезмерно темной или даже черной (чаще всего в утреннее или ночное время).

У мужчин возможна эректильная дисфункция.

Тромбозы

Причиной развития болевого синдрома при пароксизмальной ночной гемоглобинурии являются тромбозы. Тромбы могут формироваться на любом участке, однако наиболее распространенная их локализация – поясничная область и брюшная полость.

При тромбозах мезентериальных сосудов наблюдаются приступы абдоминальных болей, при закупорке почечных сосудов – боли в пояснице. Тромбоз вен печени (синдром Бадда – Киари) провоцирует боли в правом подреберье, развитие желтухи, увеличение размеров живота за счет гепатомегалии и накопления жидкости в брюшине.

При развитии недостаточности костного мозга возникает геморрагический синдром – кровоточивость десен, кровотечения из носа, петехиальные высыпания.

Диагностика болезни Маркиафавы-Микели

Больных с данной патологией наблюдают врачи-гематологи. При осмотре они оценивают цвет кожных и слизистых покровов. Проводится также пальпация живота, устанавливаются обстоятельства, которые предшествовали возникновению симптомов (простудное заболевание, переохлаждение, стресс).

Программа диагностического обследования включает в себя:

  1. Биохимический анализ крови, которые показывает признаки гемолиза – повышенный уровень лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина, низкую концентрацию гаптоглобина, ферритина и сывороточного железа. Нередко отмечается превышение референсных показателей мочевины, печеночных трансаминаз и креатинина.
  2. Общие анализы крови и мочи, где обнаруживается понижение уровня эритроцитов и гемоглобина, повышение концентрации ретикулоцитов. В некоторых случаях обнаруживается снижение количества гранулоцитарных лейкоцитов и тромбоцитов. В анализе мочи наблюдается высокое количество гемосидерина, железа и свободного гемоглобина.
  3. Верифицирующий тест, который является наиболее точным методом, позволяющим подтвердить наличие патологического процесса – проточная цитометрия. При помощи моноклональных антител могут обнаружить снижение или отсутствие на мембранах эритроцитов, гранулоцитов и моноцитов экспрессии защитных протеинов.
  4. Инструментальные исследования, которые применяются при подозрении на артериальный или венозный тромбоз. К таким исследованиям относятся эхокардиография, электрокардиография, КТ головного мозга, органов брюшной полости и грудной клетки, иногда — с контрастированием.

Лечение

Пациентов с болезнью Маркиафавы – Микели госпитализируют в гематологическое отделение, а при выраженной анемии – в отделение интенсивной терапии и реанимации. Чтобы избежать летального исхода, таргетное (специфическое) лечение врачи должны начать как можно раньше.

Больные с субклинической формой патологии без признаков гемолиза в терапии не нуждаются – в этом случае показано наблюдение у гематолога и регулярный контроль лабораторных показателей.

Клинические рекомендации при пароксизмальной ночной гемоглобинурии должны строго соблюдаться.

Консервативная терапия

Эффективных консервативных методов, полностью избавляющих от проявлений болезни, пока не существует. Проводятся терапевтические мероприятия по поддержанию нормального состояния пациента, снижению интенсивности гемолиза, вероятности развития осложнений (почечной недостаточности, тромбозов). Консервативная терапия пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) включает такие направления:

  1. Таргетное лечение. Основной препарат, имеющий высокую эффективность и воздействующий на основное звено патогенеза заболевания, – экулизумаб. Он представляет собой моноклональное антитело, которое способно связываться с С5-компонентом комплемента и блокировать его расщепление на С5а и C5b. В результате этого подавляются процессы образования провоспалительных цитокинов и мембраноатакующего комплекса, вызывающих гемолиз, агрегацию тромбоцитов и разрушение нейтрофилов.
  2. Симптоматическое лечение. Для усиления устойчивости эритроцитов назначают фолиевую кислоту и витамин В12, при дефиците железа – пероральные формы медикаментов железа с витамином С. Для терапии и профилактики тромбозов назначают антикоагулянты.
  3. Иммуносупрессивное лечение болезни Маркиафавы – Микели. С целью восстановления и стабилизации процессов кроветворения используются цитостатики (циклоспорин, циклофосфамид). У небольшого количества пациентов эффективным оказывается применение антитимоцитарного глобулина.
  4. Другие способы устранения гемолиза. В целях купирования гемолиза также используются глюкокортикостероиды, андрогены, однако эффективность этих медикаментозных средств очень низкая. В качестве основного лечения может применяться переливание цельной крови.

Оперативное лечение

Единственным способом, позволяющим добиться излечения от болезни Маркиафавы – Микели – это аллотрансплантация стволовых клеток, которая проводится по результатам HLA-типирования, с целью подбора подходящего донора.

К подобным операциям прибегают очень редко, поскольку они сопряжены с возникновением большого числа осложнений, несовместимых с жизнью (веноокклюзионная болезнь печени, реакция трансплантат против хозяина).

Хирургическое вмешательство рекомендовано при резистентности к традиционным методам терапии.

Осложнения

Заболевание характеризуется большим числом опасных осложнений. Наиболее частые – это тромбозы, из них около 60 % приводят к смерти в результате инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии.

Вследствие токсического воздействия гемоглобина на канальцы почек около 65% больных имеют хронические болезни почек, которые становятся причиной смерти в 8-18 % случаев. Приблизительно у 50 % пациентов тромбоз мелких сосудов в легких провоцирует легочную гипертензию.

Реже в результате костномозговой недостаточности люди погибают от инфекций и массивных кровотечений.

Источник: https://labuda.blog/258382

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь маркиафавы-микели)

Болезнь
Маркиафавы-Микели — относительно редкая
форма приобретенной гемолитической
анемии.

Этиология.
Клональное заболевание, причиной
которого явля­ется мутация в гене
PIG,
располагающемся на Х-хромосоме.

В
резуль­тате мутации у больных теряется
способность продуцировать
глико-зилфосфатидилинозитольный якорь
на мембране клеток и снижается экспрессия
GPI-связанных
инактивирующих комплемент белков,
вследствие чего увеличивается
чувствительность клеток к комплементу.

Характерной особенностью таких
эритроцитов является повышенная
чувствительность к изменению рН среды
в кислую сторону, прокоагулянтам,
пропердину и комплементу. Указанные
особенности обусловлены, очевидно,
нарушением структуры мембраны эритроцита.

Процесс гемолиза приобретает постоянный
характер, но особенно активизируется
в ночные часы, для которых свойственна
и активация прокоагулянтов, и сдвиг рН
в кислую сторону. Этим и объясняется
ночная гемоглобинурия.

Исследования
показали, что дефект в строении мембраны
имеет место не только у эритроцитов, но
и у лейкоцитов и тромбоцитов, что и
обусловливает снижение их количества.
Несмотря на пониженное количество
тромбоцитов, течение заболевания может
осложняться тромбозами. Состояние
гиперкоагуляции определяется
эритроцитарным тромбопластином,
попадающим в ток крови при массивном
разрушении эритроцитов. Гемолизу
подвергаются в основном ретикулоциты,
богатые прокоагулянтами.

Клиническая
картина. Заболевание начинается
постепенно.Появляются
слабость, головокружение, одышка при
физической нагрузке,
головные боли. Эти жалобы отражают
наличие анемии. Анемические жалобы
сочетаются с появлением желтухи. Течение
заболения хроническое.

Более
демонстративными являются гемолитическиекризы.
В период криза ухудшается общее состояние,
в основном за счет нарастания малокровия.
Уровень гемоглобина может снижаться
на
30-50
г/л. Анемия нормохромная. Криз может
сопровождаться болями в животе, тошнотой
и рвотой.

Боли в животе, по-видимому,
обусловлены тромбозом мелких
мезентериальных сосудов. Характернытакже
повышение температуры тела, выделение
темной мочи, особенно по утрам. В моче
определяются гемосидерин и свободный
гемоглобин.

На высоте криза выявляются
протеинурия, положительная реакция
Грегерсена, кровяной детрит. Протеинурия
обусловлена гемоглобинурией. Могут
быть боли в пояснице вследствие закупорки
почечныхканальцев.
При нерезко выраженном гемолизе
гемоглобинурия не развивается.

Количество
лейкоцитои и тромбоцитов снижено. При
исследовании костного мозга обращает
на себя внимание раздражение эритроидного
ростка. Значительного повышения
количества ретикулоцитов не наблюдается.

Гемоглобинурийные
кризы сменяются относительно спокойным
состоянием, при котором уменьшается
степень гемолиза. Однако полного
восстановления картины периферической
крови, как правило, не происходит. Уровень
гемоглобина у таких больных, даже в
период ремиссии, редко превышает 100 г/л.

Низкое содержание гемоглобина и сочетании
с гипербилирубинемией за счет свободного
билирубина подтверждает постоянный
характер разрушения патологического
клона эритроцитов. С течением времени
увеличиваются печень и селезенка.

Возможны осложнения в виде желчнокаменной
болезни и трофических язв голени.

Диагностика
болезни Маркиафава-Микели основывается
на наличии характерной клинической
картины заболевания и результатах
тестов
на повышенную чувствительность
эритроцитов к компле­менту в оптимальных
для активизации последнего условиях.

Это тест Хема (сыворотка донора как
источник комплемента + эритроциты
больного при рН 6,4), сахарозная проба (с
добавлением сахарозы).

Более точным
анализом является исследование с
моноклональными антителами к GPI-якорным
белкам на поверхности клеток крови.

Лечение.
Патогенетического метода лечения ПНГ
нет. В основе печения лежит вливание
отмытых эритроцитов.

Вливанием свежей
крови или концентрированных эритроцитов
можно спровоцировать гемолитический
криз, причиной которого является высокая
чувствительность эритроцитов больного
к белку пропердину. Вливание взвеси
эритроцитов, хранившейся более 7дней,
т. е.

с разрушенным пропердином, уступает
по эффективности применению отмытых
эритроцитов. Для профилактики тромбозов
используют непрямые антикоагулянты.
Применение стероидов не влияет на
течение заболевания.

Источник: https://studfile.net/preview/2783865/page:8/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector